Нервная система и органы чувств

Жалобы

Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, ха­рактер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

 

Головокружение: характер головокружения, условия его появле­ния (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т.д.). Со­путствующие явления.

Состояние психики: Работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности ха­рактера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и настрое­ния.

Двигательная сфера: Слабость в конечностях, дрожание, судо­роги, другие непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: Нарушения кожной чувствительности (гипестезии, гиперестезии, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух.

Осмотр

Состояние психики: Сознание. Ориентировка в месте, времени и ситуации.

Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития, Ослабление интеллектуальных функций (ослабление, внимания, сни­жение памяти, нарушение критики, снижение круга интересов).

Поведение больного в клинике, степень общительности, уравно­вешенность, суетливость, двигательное беспокойство.

Исследование черепно-мозговых нервов: Острота зрения, двоение в глазах (диплопия); птоз, объем движений глазных яблок, ре­акция зрачков на свет. Симметричность носогубных складок при оскале зубов. Расстройства глотания. Дисфония. Положение языка при высовывании.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.

Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрыты­ми глазами (обычная, атактическая, паретическая, др. формы).

Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга).

Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.

Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергива­ния, дрожание (тремор) и др. непроизвольные движения. Контрактуры мышц (локализация). Объем движений и сила в конечностях.

Чувствительная сфера: Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков. Нарушения кожной и глубокой чувстви­тельности (локализация). Симптомы натяжения, симптом Лассега.

Рефлексы: Роговичный, глоточный.

Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов.

Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо. Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия.

Вегетативная нервная система:

Глазные симптомы: ширина глазной щели, ширина зрачка, экзо­фтальм или анофтальм. Симптом Горнера.

Кожа: вид дермографизма, температурные асимметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения.

VII. ДИАГНОЗ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ)

 

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного.

В формулировке предварительного диагноза должны быть выде­лены:

а) диагноз основного заболевания;

б) диагноз осложнений основного заболевания;

в) диагноз сопутствующего заболевания.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

План обследования больного разрабатывается, исходя из пред­варительного диагноза, с целью установления окончательного клини­ческого диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указы­вается перечень необходимых лабораторных и инструментальных ис­следований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.