Руководитель организации

___________________________

«___»_________________20__г.

____________________________________________________________________________________________________________________

(наименование профсоюзной организации)

Ведомость на выдачу денежных средств №_____ от _________

_____________________________________________________________________

(наименование выплаты)

Всего выплачено

по ведомости: _­­­­­______________________________________________ рублей ____ копеек.

(сумма прописью)

Приложение: выписка из решения профсоюзного комитета №_____ от ____________

Ответственный за выдачу: ________________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Выдачу произвел: ______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)