Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего

1. При отсутствиивыраженного застоя в легких:

- уложить с приподнятыми под углом20° нижними конечностями (при выраженном застоев легких — см. «Отек легких»):

- проводить оксигенотерапию:

- при ангинозной боли провести полноценное обезболивание (фентанил):

- осуществитькоррекцию ЧСС(пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150 в 1 мин.- абсолютное показание к проведению ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 40 в 1 мин — к ЭКС);

- ввести гепарин 5000 ЕД внутривенноструйно.

2. При низком ЦВД или при отсутствиинабухания вен шеи и влажных хрипов в легкихпровести пробу с внутривенным введением жидкости:

- 200 мл 0.9 % раствора натрияхлорида внутривенно капельно за 10 мин с контролем артериального давления, частоты дыхания, ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (по возможности — ЦВД):

- при повышении артериальногодавления и отсутствиипризнаков трансфузионной гиперволемии (ЦВДниже 15 см вод. ст.) проводить инфузионную терапию (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы) со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанныепоказатели каждые 15 мин.

Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, топереходить к следующему этапу.

3. Вводить допамин200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скоростьвливания, начиная с 3 мкг (кг х мин) до достижения минимально достаточногоартериального давления: — нет эффекта— дополнительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость инфузии с 0.5 мкг мин до достиженияминимально достаточного артериального давления.

4. Обязателен вызов кардиореанимационной бригады

22. ПРОТОКОЛ: КАРДИОГЕННЫИ ОТЕК ЛЁГКИХ

1. Всем пациентам показаны: - оксигенотерапия: - гепарин 5000 ЕД внутривенно-струйно: - коррекция ЧСС (ЧСС более 150 в 1 мин- ЭИТ, ЧСС менее 40 в 1 мин-ЭС): - при обильном образовании пены - пеногашение (ингаляциякислорода через 30 % раствор этиловогоспирта. 2. При обычном для больного артериальном давлении: - выполнить п. 1: - усадитьс опущенныминижними конечностями; -нитроглицерин аэрозольпо 0.4 мг пол язык повторно через 3 мин или до10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрияхлорида. увеличивая скоростьвведения с 25 мкг мин до получения эффекта,контролируя АД: - фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно: - диазепам до10 мг либо морфинпо 3 мг в/венно дробно до эффектаили достижения общей дозы 10 мг. 3. При артериальной гипертензии: - выполнить п. I: - усадить с опущенныминижними конечностями: - нитроглицерин аэрозоль 0.4мг под языкоднократно: - фуросемид (лазикс) 40—80 мгвнутривенно: - нитроглицерин внутривенно (п. 2).при неэффективностинатрия нитропруссид 30 мг в300 мл 5 % раствора глюкозы внутривеннокапельно увеличивая скоростьвливания препарата с 0.3 мкг (кг\ мин) до полученияэффекта, контролируя артериальное давление: - внутривенно до 10 мгдиазепама либо до 10 мг морфина 4. При умеренной (систолическое давление 75—90 мм рт. ст.) артериальной гипотензии: - выполнить п. 1: - уложить,приподняв изголовье: добутамин 250 мг в 250 мл изотоническогораствора натрия хлорида, увеличивая скоростьвливания до стабилизацииартериального давления наминимально достаточном уровне: - при отсутствии добутамина использовать допамин (л. 5): - фуросемид (лазикс)40 мг внутривеннотолько после стабилизацииартериального давления 5. При выраженной артериальной гипотензии: - выполнить п.1: - уложить,приподняв изголовье: - допамин 200 мг в400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно. увеличивая скоростьвливания до стабилизацииартериального давления наминимально достаточном уровне; - Приповышении артериальногодавления, сопровождающемся нарастающимотеком легких:дополнительно нитроглицерин внутревенно капельно, фуросемид (лазикс) 40 мг внутревенно после стабилизации АД. 6. Обязательно вызов кардиореанимационной бригады.

Диагностика: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться: тахикардия, акроцианоз, потливость, гипергидратация тканей, влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). Дифференциальная диагностика В большинстве случаев кардиогенный отек легких дифференцируют с некардиогенным (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, травме, токсическом поражении легких и др.), ТЭЛА, бронхиальной астмой. Основные опасности и осложнения: молниеносная форма отека легких: обструкция дыхательных путей пеной: депрессия дыхания: тахиаритмия: асистолия; ангинозная боль: невозможность стабилизировать артериальное давление: нарастание отека легких при повышении артериального давления. Примечание Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей. Внутривенно струйно дробно можно вводить только растворы нитроглицерина, не содержащие этиловый спирт (перлинганит и аналогичные). Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой фибрилляции (трепетания) предсердий и при отсутствии признаков их передозировки. Аминофиллин (зуфиллин) при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии. Глюкокортикоцдные гормоны используют при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п.). при кардиогенном отеке легких эти препараты противопоказаны. При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомопатии. тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.