| 1. Базисная терапия:
- ацетилсалициловая кислота (аспирин) 0.25 (разжевать)
- клопидогрел (плавикс) 300 мг внутрь:
- гепарин 5000 ЕД внутривенно.
- пропранолол (обзидан. анаприлин) 20—40 мг или метопролол (беталок, эгилок) 25—50 мг внутрь или сублингвально.
2. При ангинозной боли:
- нитроглицерин аэрозоль (нитроминт и др.) под язык повторно:
в зависимости от выраженности боли и состояния пациента:
- морфин до 10 мг: либо фентанил 0,05—0.1 мг с 2.5—5 мг дроперидола: либо анальгин 1—2 с 5 мг диазепама (седуксен, реланиум) внутривенно дробно:
- оксигенотерапия.
3.При сохраняющейся или рецидивирующей ангинозной боли или острой застойной сердечной недостаточности:
- 10мг нитроглицерина (перлинганит и др. водные растворы нитроглицерина) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в виде постоянной внутривенной инфузии. Увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, под контролем артериального давления.
4. Стабилизировать артериальное давление и ЧСС на привычных («рабочих») для пациента значениях.
Примечание.Для оказания неотложной помощи (особенно в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены, следует обеспечить готовность к проведению сердечно-легочной реанимации.
Врачи специализированных кардиологических бригад скорой медицинской помощи при наличии дополнительных показаний (сохраняющаяся или рецидивирующая ангинозная боль, артериальная гипертензия) и при условии обеспечения контроля показателей гемодинамики и сердечного ритма, могут начинать лечение с внутривенного введения блокаторов β - адренорецепторов: пропранолола (по 1 мг повторно через 3—5 мин до достижения клинического эффекта, но не более 6—8 мг) или метопролола (по 5 мг повторно через 5 - 10 мин до эффекта, но не более 15 мг).
Для проведения инвазивного вмешательства (баллонная дилатация, стентирование) госпитализировать пациентов с учетом минимального времени транспортировки.
Север: центр им В.А.Алмазова, больница №2. медицинская академия им. И.И.Мечникова.
Центр: больницы Мариинская и Покровская, ВМА, Медицинский университет им. И.П. Павлова
ЮГ: НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.
Для проведения тромболитической терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST(в первые 6. а при рецидивирующейболи —- до12 ч от начала заболевания):
- связаться с консультативным центром ГССМП для включения пациента в регистр;
- получить информированное согласие пациента;
- оценить противопоказания;
- ввести тромболитический препарат в соответствии с инструкцией по его применению.
| |
19. ПРОТОКОЛ: ТАХИАРИТМИИ
Неотложная медикаментозная терапия:
При пароксизме тахикардии с узким комплексом QRS:
— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);
— нет эффекта — АТФ 10 мг внутривенно быстро;
— нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно быстро;
— нет эффекта — через 2 мин верапамил 2,5—5 мг внутривенно за 2 мин (верапамил может быть применен у пациентов без сердечной недостаточности);
— нет эффекта — через 15 мин верапамил 5—10 мг внутривенно за 2 мин;
— вместо верапамила можно назначить метопролол по 5 мг внутривенно медлено, при необходимости инъекции повторяют в той же дозе через 5 мин до эффекта или суммарной дозы 15 мг.
У пациентов с сердечной недостаточностью возможно применение амиодарона 150 мг в/в;
При пароксизме тахикардии с широким комплексом QRS:
— амиодарон (кордарон) 150 мг или прокаинамид (новокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно медленно.
При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
20. ПРОТОКОЛ: БРАДИАРИТМИИ
21. ПРОТОКОЛ: ИСТИННЫЙ КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
| | | | |
| | | Диагностика
Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушениякровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальноедавление обычно ниже 90 мм рт. ст. пульсовоеменьше 20 мм рт. ст.
Для диагностики шока обязательно наличиесимптомов ухудшенияпериферическою кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температурыкожи кистей и стоп): уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания наногтевое ложе или ладонь более 2 с), снижение диуреза(меньше 20 мл/ч).
Могут бытьразличные нарушение сознания (от.четкой заторможенности до появленияочаговой неврологической симптоматики и развития комы).
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаевследует дифференцироватьистинный кардиогенный шок с другимиего разновидностями (рефлекторным, аритмическим, лекарственным, при медленно текущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а такжеот ТЭЛА,гиповолемии. внутреннего кровотечения и артериальной гипотензии без шока.
Основные опасности и осложнения:
- невозможность стабилизироватьартериальное давление:
- отек легкихпри повышении артериального давления или внутривенномвведении жидкости:
- тахикардия, тахиаритмия,фибрилляция желудочков:
- асистолия:
- рецидив ангинознойболи:
- острая почечная недостаточность:
Примечание
Под минимально достаточным артериальным давлением понимать систолическое давление около90 мм рт. ст. при появлении признаков улучшения перфузииорганов и тканей.
При отсутствии норадреналинаследует использоватьадреналин. Скорость внутривенноговливания адреналина повышаютпостепенно от 1 мкг/мин до 6 мкг/мин. и выше до достижения минимально достаточного артериального давления.
| |
| |
| | | |
2018-01-08
1259
