Сердечно сосудистая система

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациента №6

 

 

Куратор: Сизоненко Светлана Сергеевна

группы 8, курса IV лечебного факультета

Преподаватель: Сидоров Денис Назарович,

доцент кафедры, кандидат медицинских наук

 

Волгоград 2017 г.

I. ЖАЛОБЫ (на момент курации)

Жалобы пациента на общую слабость, недомогание, отсутствие аппетита.

II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первые симптомы заболевания появились 2 года назад. Возникли они во время простуды в виде частого, затрудненного мочеиспускания, никтурия до пяти раз за ночь. Самостоятельно ничем не лечился. Впервые обратился к врачу после простуды 17 января 2017 года, которая проявлялась повышенной температурой тела, затрудненным и болезненным мочеиспусканием. В то же время пациент попал в ЦРБ Дубовского района (по месту жительства), был госпитализирован. После консультации хирурга было выполнено УЗИ почек, мочевого пузыря, ТРУЗИ (объем простаты 74м(3), ПСА 6,5 нг/мл). Пациенту был выписан препарат Омник. После курса лечения больной снова прошел консультацию хирурга 10 февраля 2017 года. Был направлен в онкологическое отделение, где ему назначили новое лечение для улучшения лабораторных показателей и общего состояния. В конце августа 2017 года после очередной простуды обратился в ГБУЗ ВОКБ № 1, сдал все необходимые анализы. 12 сентября 2017 года больной подписал договор на плановое оперативное лечение. В настоящее время (14.10.2017) пациент наблюдается в стационаре, после проведенной ему операции - одномоментная аденомэктомия.

 

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные заболевания - отрицает. Желтуху, туберкулез, вирусный гепатит, кожно-венерологические заболевания - отрицает. Лекарственную непереносимость - отрицает. Гормонами не лечился, гемотрансфузии не проводилось. Переломы - отрицает. Операции - по словам пациента 50 лет назад была тонзиллэктомия. Наследственность - отягощена. Вредных привычек нет.

IV. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (status praesens)

Общее состояние: удовлетворительное.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Телосложение: эндоморфное.

Кожа: обычной окраски, тургор сохранен. Высыпания отсутствуют. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Видимые слизистые: розово-красные. Склеры белые.

Лимфатическая система

При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, неспаянные друг с другом и окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, подбородочные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставная система

Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры. Движения в суставах сохранены в полном объеме. Болезненности при пальпации и движениях нет.

Органы дыхания

Форма грудной клетки: нормостеническая. Положение лопаток симметричное. Над- и подключичные ямки не выражены.

Тип дыхания: брюшной. Дыхание ритмичное. Одышки нет.

ЧДД: 17 в минуту.

Пальпация: Эластичность грудной клетки сохранена. Болезненности при пальпации отсутствует. Голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек лёгких

Границы	Слева	Справа
Спереди	3 см	3 см
Сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

Ширина верхушечных полей (поля Кренига) – 4,1 см справа и 4,2 слева.

Нижняя граница:
Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	VI межреберье	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Аускультация: При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание по всем лёгочным полям. Крепитации и других побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью лёгких.

Сердечно сосудистая система

Артериальный пульс - 76 ударов в минуту. Одинаковой величины, ритмичен, дефицита нет.

Артериальное давление - 130/80 мм.рт.ст.

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации не обнаружено.

Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, нижних конечностей не наблюдается.

Перкуссия:

Границы сердца	Относительная тупость	Абсолютная тупость
правая	4 межреберье по правому краю грудины	4 межреберье по левому краю грудины
верхняя	3 ребро слева	4 ребро слева
левая	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости

Поперечник сердца: 14 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Аускультация: Выслушиваются ясные, ритмичные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов и шумов сердца не обнаружено.

 

Органы пищеварения

Язык: влажный, не обложен. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев - светло-розового цвета.

Живот: форма обычная, не вздут, в акте дыхания участвует. Расширения венозной сети - нет. Грыжевые выпячивания - нет. Асцит - нет.

Пальпация: болезненность в нижних отделах. симптомов раздражения брюшины не выявлено. Печень - по краю реберной дуги. Селезенка - не пальпируется.

Стул без патологических примесей.

Мочеполовая система

Нервная система

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни

адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Зрачковые рефлексы в норме.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, равномерной консистенции, безболезненна. Глазные симптомы отсутствуют.