Дневник больного (назначения, АД, температура)

Дата	Жалобы и параметры жизнедеятельности	Лечение
20.02.13	t^o36,7^оС. АД dex = АД sin =130/80 мм. рт. ст. Легкие: дыхание жесткое хрипов нет. Сердце: тоны приглушены, неритмичные. ЧСС 58 в мин. Органы брюшной полости без патологических изменений. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено, самостоятельное.	Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 75 мг, внутрь, в обед, 1 раз в день Зокар 20 мг, внутрь, вечером, 1 раз в день Кон-кор 5 мг, внутрь, вечером 1 раз в день Клексан 40 мг 1 раз в день подкожно Цефуроксим 750 мг 1 раз в сутки внутривенно Дузофарм 600мг в день на 3 приема.
21.02.13	t^o36,8^оС. ЧД 16 в мин, АД dex = АД sin =120/80 мм. рт. ст. Легкие: дыхание жесткое хрипов нет. Сердце: тоны приглушены, неритмичные. ЧСС 56 в мин. Органы брюшной полости без патологических изменений. Стула нет. Мочеиспускание не нарушено, самостоятельное.	Лечение продолжает.
22.02.13	t^o36,6^оС. АД dex = АД sin =130/80 мм. рт. ст. Легкие: дыхание жесткое, хрипов нет. Сердце: тоны приглушены, неритмичные. ЧСС 55 в мин. Органы брюшной полости без патологических изменений. Стула не было, газы отходят. Мочеиспускание безболезненное, самостоятельное.	Лечение продолжает.

Прогноз:

Для жизни: У большинства больных в отдаленный послеоперационный период наблюдается ухудшение состояния оперированной конечности и возникает угроза жизни в связи с прогрессированием основного заболевания, мультифокальностью процесса, вовлечением в патологический процесс других артериальных бассейнов. Качество жизни больных после ампутации конечности катастрофично — большинство из них нуждается в посторонней помощи. Тяжелая ишемия представляет опасность не только для пораженной конечности, но и для жизни больных, в связи с мультифокальным поражением. По данным литературы, через 5 лет после операции умирают 75% больных, при этом инфаркт миокарда и инсульт являются причиной смерти у 85% больных

Наибольший процент летальных исходов наблюдается течение первых пяти лет после ампутации нижней конечности.

Для выздоровления: прогноз неблагоприятный, так как процесс будет прогрессировать в других сосудистых бассейнах.

Для работы: неблагоприятный, в связи со сложностью полноценного протезирования при высоких ампутациях бедра. Однако при утрате части конечности основные надежды чаще всего связаны со своевременным и качественным протезированием. Поэтому в системе реабилитации таких инвалидов ведущее место принадлежит формированию функционально полноценной, безболезненной, выносливой для протеза культи. Для успешной выработки компенсаторной активности после ампутации нижней конечности огромное значение имеют тренировка силы и выносливости мышц, равновесия, координации движений, мышечно-суставного чувства, подвижности в суставах, выработка навыков самообслуживания.

Профилактика

Показаны изменение стиля жизни, ежегодный контроль всего липидного спектра крови для выявления первичных или вторичных дислипидемий (вследствие дефектов питания, наличия сопутствующей патологии. Аспекты вторичной профилактики:

• контроль АД (целевое — менее 140/90 мм рт. ст.) и терапевтическая коррекция образа жизни (ТКОЖ) — отказ от курения, диета, динамическая ФН в том числе с использованием протезов конечностей, коррекция массы тела до оптимального уровня для данного возраста и роста;

• достижение целевого уровня липидов крови (ОХС, ХСЛПНП, ХСЛПВП) с помощью статинов, фибратов. Так, больным ИБС или с другими проявления атеросклероза (высокий риск) необходимо уменьшение уровня ХСЛПНП менее или равного 2,6 ммоль/л;

• длительное назначение антиагрегантов (аспирин по 75 мг/сут, клопидогрель по 75 мг/сут), (3-АБ и ИАПФ, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Активность последней благоприятствует развитию атеросклероза (посредством стимуляции воспалительного ответа артерий гладких мышц и окисления ХСЛПНП).

Этапный эпикриз

Больной С.А. М. 65 лет, поступил в экстренном порядке 13.02.2013 с жалобами на боль в правой стопе, икроножной мыщце, постоянную ноющую, усиливающуюся ночью, перемежаюшую хромоту через расстояние 50 метров, проходящую после длительного отдыха. Анамнез заболевания: болен в течении 20 лет с постепенным прогрессированием заболевания и снижением расстояния до появления болей в ногах. В 2010 году проведена тромбэктомия из поверхностной бедренной артерии, ишемия компенсирована, выписан с улучшением. Ухудшение наступило 10.01.2013 с клиникой ишемии правой нижней конечности лечился в ЦРБ стационарно, лечение результатов не принесло, направлен на консультацию в ОСХ ККБ. Поступил с клиникой критической ишемии правой нижней конечности III ст.

Объективно:

Легкие: дыхание жесткое хрипов нет. Сердце: тоны приглушены, неритмичные. ЧСС 58 в мин. Органы брюшной полости без патологических изменений. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено, самостоятельное. Правая нога ампутирована в верхней трети голени. Пульсация правой бедренной артерии в паху сохранена. Левая нижняя конечность сформирована правильно. Кожные покровы бледные. Обеднение волосяного покрова. Ногтевые пластинки на всех ногтях мутные, расслоенные, предположительно поражены грибком. Тургор кожи и ее эластичность снижены. Чувствительность снижена на левой ноге. Подкожная клетчатка слабо выражена, безболезненна при пальпации. Тонус мышц при напряжении достаточный. Суставы визуально не изменены. Болезненность при пальпации не обнаруживается. Объем движения полный. Пульсация лучевых, локтевых, плечевых, подмышечных и сонных артерий сохранена. Пульсация левой бедренной артерии сохранена, пульсация левой подколенной, передней и задней большеберцовых не определяется. При аускультации шум на бедренных артериях с обеих сторон. Артериальное давление130/90 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках. Пульс синхронный на обеих руках, 52 уд/мин, неритмичный, мягкий, медленный.

Проведено обследование:

Липидограмма: гипертриглицеридемия, снижения ЛПВП, высокий атерогенный индекс.

УЗДГ сосудов нижних конечностей:

Справа: 3/берцовая артерия -0,45 П/берцовая артерия –

Слева: М/берцовая артерия -1,0 П/берцовая артерия -0,81

Заключение: кровоток по задней большеберцовой артерии справа не лоцируется, ЛПИ в пределах нормы по передней большеберцовой артерии с обеих сторон, задней большеберцовой артерии слева. Кровоток в передней большеберцовой артерии слева с обеих сторон, задней большеберцовой артерии слева магистрального типа.

Заключение дуплексного обследования артерий нижних конечностей:

Признаки атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Пролонгированный стеноз подвздошной артерии справа, максимально 55-65%. Окклюзия задней берцовой артерии справа в нижней трети. Окклюзия передней берцовой артерии справа. Пролонгированный стеноз малоберцовой артерии справа. Пролонгированный стеноз поверхностной бедренной артерии слева, максимально до 50-60%. Окклюзия задней берцовой артерии слева. Окклюзия передней берцовой артерии слева. Пролонгированный стеноз малоберцовой артерии слева.

Наличие критической ишемии правой нижней конечности является абсолютным показанием для оперативного лечения.

Диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Состояние после тробэктомии из собственно бедренной артерии справа (2010 год). Реокклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Хроническая, критическая ишемия правой нижней конечности III ст.

Выполнена ампутация правой ноги в верхней трети голени в связи с невозможностью реконструктивной операции.

Назначено лечение: аспирин 75 мг 1 раз в день, клексан 40 мг подкожно в живот 1 раз в 12 часов, кон-кор 5 мг вечером, зокар 20 мг утром 1 раз в день, цефуроксим 750 мг 1 раз в сутки внутривенно, дузофарм 600 мг на 3 приема.

Послеоперационный период без осложнений. При дуплексном сканировании вен нижних конечностей: признаков тромбоза вен культи не обнаружено.

Рекомендовано

1. Продолжать прием препаратов длительно: кон-кор 5 мг 1 раз в день, зокар 20 мг 1 раз в день, аспирин 75 мг 1 раз в день, дузофарм 600 мг на 3 приема (до 6 мес.).

2. После выписки: наблюдение ангиохирурга, кардиолога, терапевта минимум 1 раз в 3 мес., решение вопроса о подборе протеза.

3. Лечебная гимнастика:

А) В первые дни после стихания болей в ране, а затем и в последующем следят за правильным положением культи в кровати: нельзя подкладывать под колено подушку или валик, следует располагать ногу на койке выпрямленной в коленном суставе. На стуле, кресле-коляске при культях голени ногу держать прямой, разогнутой в коленном суставе, подкладывая под ногу шину или длинную дощечку.

Б) Выполнять ежедневно и многократно дыхательную гимнастику и общеукрепляющие физические упражнения (туловищем, руками, оставшейся конечностью).

В) После снятия швов с раны сам больной должен проводить самомассаж культи голени путем поглаживания, растирания, разминания, поколачивания и похлопывания по культе.

Г) При гладком заживлении раны он пальцами рук осуществляет разработку подвижности послеоперационного рубца с помощью осторожных, нежных линейных и кругообразных движений по поверхности торца культи.

Д) Периодически в течение дня проводится безболезненное постукивание ладонью по торцу ампутационной культи голени — для выработки опороспособности культи и стимуляции быстрого закрытия костномозгового канала большеберцовой кости.

Е) Выполнять активные движения в тазобедренном суставе во всех направлениях, сгибания и разгибания в коленном суставе — сначала лежа в кровати на спине или здоровом боку, затем в положении стоя на здоровой ноге возле кровати, держась руками за ее спинку.

Ж) При односторонней или двусторонней ампутации голени необходимо несколько раз в день ходить на коленках в кровати по матрацу.

З) Тренируют целенаправленно опороспособность культи голени осторожным привставанием торцом культи на мягкую опору, например, матрац.

И) Начинают обучение ходьбе на костылях, каждый день наращивая пройденное расстояние (по мокрому полу не ходить, чтобы не упасть!).

К) Тренируют равновесие, стоя на сохранившейся ноге на полу возле кровати с опорой руками на ее спинку, отпуская руки на несколько минут.

Литература

Книги:

1. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина, 1997.

2. Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний. / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. – М.: Видар. – 1998. – 432 с.

3. Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. - М.: Медицина, 2004. - 432 с.

4. Ангиология и сосудистая хирургия: учеб. пособие / Я. Н. Шойхет, Н. Г. Хорев; Алт. гос. мед. ун-т, Отделенческая клинич. больница на станции Барнаул ОАО «Рос. железные дороги».

5. Евдокимов А. Г. Болезни артерий и вен. М.: Издательский центр «Академия», 2006, 256 с.

6. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей. М 2005; 176 с.

Диссертации:

7. Карпов А.В. Комплексное лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при генерализованном атеросклерозе: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Ст-Петербург 2007; 45.

Статьи

8. Китачев К.В., Хубулава Г.Г., Козлов К.Л. и др. Проблемы хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей у пациентов старших возрастных групп с проявлениями генерализованного атеросклероза. Альманах геронтология и гериатрия 2006; 5: 175—177.

9. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей: Российский консенсус. Совещание экспертов рабочей группы. М 2002; 40.

10. Биэд Дж.Д.(1998) Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 4(1): 72–82.

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: