Коагулограмма от 13.02

Протромбиновое время 12,9 сек, ПТИ 81%, МНО: 1,2, фибриноген 4,3 г/л, АПТВ 25 сек.

УЗДГ сосудов нижних конечностей:

Справа: 3/берцовая артерия -0,45 П/берцовая артерия –

Слева: М/берцовая артерия -1,0 П/берцовая артерия -0,81

Заключение: кровоток по задней большеберцовой артерии справа не лоцируется, ЛПИ в пределах нормы по передней большеберцовой артерии с обеих сторон, задней большеберцовой артерии слева. Кровоток в передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии слева магистрального типа.

Заключение дуплексного обследования артерий нижних конечностей:

Признаки атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Пролонгированный стеноз подвздошной артерии справа, максимально 55-65%. Окклюзия задней берцовой артерии справа в нижней трети. Окклюзия передней берцовой артерии справа. Пролонгированный стеноз малоберцовой артерии справа. Пролонгированный стеноз поверхностной бедренной артерии слева, максимально до 50-60%. Окклюзия задней берцовой артерии слева. Окклюзия передней берцовой артерии слева. Пролонгированный стеноз малоберцовой артерии слева.

ЭКГ:

Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Предсердная экстрасистолия.

ЭХО-КГ:

Небольшое расширение левого предсердия. Умеренное расширение полости левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка с утолщением МЖП в базальном отделе до 16 мм без признаков обструкции ВОЛЖ. Небольшое снижение сократимости ЛЖ (ФВ=50% по Тейхольцу). Акинез нижней стенки в базальном и среднем отделах. Гипокинез нижне-боковой стенки в базальном и среднем отделах. Кальциноз АоК 2-3 ст. Небольшой аортальный стеноз. Минимальная аортальная регургитация. Склеротические изменения митрального клапана. Минимальная - небольшая митральная регургитация. Минимальная трикуспидальная регургитация. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ 1типа. Признаки атеросклероза аорты. Дополнительная поперечная хорда в полости ЛЖ.

Консультация кардиолога:

Диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., степень I, риск 3. ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Предсердная экстрасистолия.

Рекомендовано: кон-кор 5мг, кардиомагнил 125 мг, аторвостатин 20 мг 1 раз в день.

 

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз подтверждается следующими результатами дополнительных методов исследования:

УЗДГ сосудов нижних конечностей:

Справа: 3/берцовая артерия -0,45 П/берцовая артерия –

Слева: М/берцовая артерия -1,0 П/берцовая артерия -0,81

Заключение: кровоток по задней большеберцовой артерии справа не лоцируется, ЛПИ в пределах нормы по передней большеберцовой артерии с слева, задней большеберцовой артерии слева. Кровоток в передней большеберцовой артерии слева с обеих сторон, задней большеберцовой артерии слева магистрального типа. Лодыжечное давление 50 мм рт.ст. справа.

Заключение дуплексного обследования артерий нижних конечностей:

Признаки атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Пролонгированный стеноз подвздошной артерии справа, максимально 55-65%. Окклюзия задней берцовой артерии справа в нижней трети. Окклюзия передней берцовой артерии справа. Пролонгированный стеноз малоберцовой артерии справа. Пролонгированный стеноз поверхностной бедренной артерии слева, максимально до 50-60%. Окклюзия задней берцовой артерии слева. Окклюзия передней берцовой артерии слева. Пролонгированный стеноз малоберцовой артерии слева.

Учитывая наличие ишемической боли в покое, вынуждающей больного беспокоиться, нарушающей сон больного, лодыжечное давление менее 50 мм рт.ст. и не лоцирующиеся артерии стопы можно определить III степень хронической критической ишемии правой нижней конечности.

Характерно нарушение липидного и углеводного обмена: в биохимическом анализе крови – повышенный уровень холестерина и сахара крови; в липидемическом профиле – повышено содержание ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, повышение И.А., снижено содержание ХС ЛПВП;

Таким образом на основании характерных жалоб больного, данных анамнеза заболевания и жизни, объективного и дополнительного обследования можно поставить клинический диагноз основного заболевания:

Основной: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Состояние после тробэктомии из собственно бедренной артерии справа (2010 год). Реокклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Хроническая, критическая ишемия правой нижней конечности III ст.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст., степень I, риск 3. ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. (клинически). Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Предсердная экстрасистолия.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальная диагностика проводится, прежде всего, с облитерирующим тромбангиитом. В отличие от атеросклероза, для которого характерно длительное развитие заболевания, медленная прогрессия, начало заболевания в зрелом возрасте, с поражением сосудов крупного и среднего калибра, с распространением процесса сверху вниз от проксимальных сегментов к дистальным, для тромбангиита характерно: быстропрогрессирующее течение, чередование периодов ремиссии и обострения, начало заболевания в молодом возрасте, с вовлечением в процесс вен и восходящий характер поражения сосудов. В данном случае имеется длительный анамнез заболевания, а также сочетание с нарушениями липидного и углеводного обмена с поражением сосудов крупного и среднего калибра с сопутствующим поражением коронарных артерий со стенокардией, а также убедительные данные за атеросклеротическое поражение артерий различного калибра, начиная от аорты.

Дифференциальная диагностика также нужна с неспицефическим аортоартериитом поскольку в данном случае есть поражение коронарных артерий и артерий конечностей, что может встречаться при аортоартериите. Важное значение в диагностике имеет аорто- и артериография, позволяющая выявить окклюзию отдельных участков сосудистого русла. Возможно проведение МСКТ ангиграфии с определением наличия именно атеросклеротических бляшек и сужения просвета сосудов вследствие атеросклеротического процесса, в данном случае имеются признаки атеросклероза аорты. Облитерирующий атеросклероз встречается, в отличие от неспецифического аортоартериита(чаще у женщин), чаще у мужчин старше 50 лет. Для облитерирующего атеросклероза характерно поражение артерий мелкого и среднего калибра, причем чаще не верхних, как при неспецифическом аортоартериите, а нижних конечностей.

Определение степени ишемии нижних конечностей: учитывая факторы риска развития критической ишемии, такие как у данного пациента(курение – риск увеличивается в 3 раза, дислипидемия – риск увеличивается в 2 раза, возраст 65 лет и старше – риск увеличивается в 2 раза, лодыжечно-плечевой индекс равный 50 мм рт. ст.), развитие ишемии следовало ожидать. Ишемия в данном случае критическая поскольку наблюдается в течении более 2 недель с лодыжечным давлением равным 50 мм рт. ст. Учитывая наличие ишемической боли в покое, вынуждающей больного беспокоиться, нарушающей сон больного, лодыжечное давление менее 50 мм рт.ст. и не лоцирующиеся артерии стопы можно определить III степень хронической критической ишемии правой нижней конечности.

Лечение:

План лечения:

I. Оперативное вмешательство.

Планируется оперативное лечение в объеме: ревизия задней берцовой артерии справа, при возможности бедренно-большеберцовое шунтирование справа. При невозможности - высокая первичная ампутация правой ноги. Наличие критической ишемии правой нижней конечности является абсолютным показанием для оперативного лечения.

Варианты операции:

1. Ревизия заднеберцовой артерии справа с тромбоэмболэктомией.

2. Бедренно-большеберцовое шунтирование справа.

3. Первичная ампутация правой ноги.

Выбор обезболивания: спинномозговая анестезия является предпочтительней перед общей общей анестезией из-за меньшего риска осложнений, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы, так как у больного постоянная форма фибрилляции предсердий.