VIII. Настоящее состояние больного

1 2

Учебная история болезни

Ф.И.О. пациента Гаврилов Михаил Алексеевич

Возраст 24 года

Диагноз

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА

I. Паспортная часть

Фамилия Имя Отчество Гаврилов Михаил Алексеевич

Возраст 24 года Дата рождения 05.06.81г.

Название предприятия, где работает ООО «Самаралакта»

Занимая должность курьер

Место постоянного жительства (подробный адрес, телефон)

Г.Самара ул. Карла-Маркса 154 - 7

Дата и час поступления в стационар 25. 11. 05г. 10: 25

Дата выписки

Группа крови III резус-фактор «+»

Кем направлен больной поликлиникой №5

участковым врачом

Диагноз:

а) при направлении острый дефузный гломерулонефрит

б) при поступлении острый дефузный гломерулонефрит

в) клинический диагноз основного заболевания

острый дефузный гломерулонефрит

Сопутствующих заболеваний нет

Осложнения нет

Исход заболевания (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть) выздоровление

II. Жалобы больного.

(на день курации)

Общая слабость, сильная одышка. Тупые боли в области поясницы.

Боль при мочеиспускании; уменьшение количества мочи.

Отеки на ногах и лице.

III. История заболевания.

(Anamnesis morbi)

Больным себя считает около 2 недель. Заболевание началось постепенно.

Сначала боли значительного характера, после приема баралгина – наступало облегчение. Потом боли стали усиливаться, а количество мочи уменьшаться, а баралгином уже не купировались. 4 недели назад переболел ангиной. До конца лечение не было доведено. Когда боли были сильные обратился в поликлинику, где был направлен в стационар.

IV. Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии и операции.

В детстве переболел: ветрянкой, оспой, краснухой.

4 недели назад переболел ангиной, ранее подобного заболевания не было.

Венерических заболеваний нет.

V. Семейный анамнез и данные о наследственности.

Не женат. Живет с мамой и братом. Папа погиб на севере от переохлаждения примерно 12 лет назад. Туберкулеза, злокачественных новообразований, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сифилиса, алкоголизма, психических заболеваний, эндокринных заболеваний: нет

VI. История жизни больного.

(Anamnesis vitae)

1. Родился в г.Самара, вырос в семье из 4 человек.

2. Рос и развивался по годам, материально-бытовые условия удовлетворительные. Имеет средне-техническое образование.

3. Работать начал с 18 лет, профессиональных вредностей нет.

4. Условия труда – постоянно находится в движении, работает на машине, бывают переохлаждения.

5. Численность семьи 3 чел., жилищные условия (3-ех комн. квартира), питается не регулярно часто в сухомятку, каждый день прибывает на воздухе, физически развит хорошо.

6. Вредные привычки: курит с 16 лет, натощак; спиртными напитками не злоупотребляет.

7. Отслужил в армии.

VII. Аллергологический анамнез.

В родне аллергических заболеваний нет. Непереносимости на пищу и лекарственные препараты не имеет. Переливания крови не было.

VIII. Настоящее состояние больного.

(Status praesens)

Общее состояние больного

Средне тяжелое. Самочувствие удовлетворительное. Положение в постели вынужденное. Сознание ясное. Выражение лица маскообразное.

Кожные покровы

Цвет: бледный, сухой. Напряжение и эластичность – нормальная. Сыпи нет.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, нёба)

Цвет: бледный. Налета на языке нет. Миндалины увеличены, красные.

Подкожная клетчатка

Развитие подкожно-жирового слоя нормальное, имеются отеки.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы не прощупываются. Безболезненны при пальпации.

Мышечная система

Степень развития мускулатуры - нормальная. Тонус мышц – нормальный.

Костная система

Грудная клетка не деформирована. Форма позвоночника правильная. Болезненности при пальпации грудной клетки, ребер определяется болезненностью по ходу позвоночника в области почек.

Суставы

Конфигурация: нормальная. Повышение температуры в области суставов не наблюдается. Движения активные, свободные. Болезненности при ощупывании нет.

Нервная система

Сознание ясное. Общителен, речь не нарушена. Походка больного обычная, координация не нарушена. Менингеальных симптомов нет.

Органы дыхания

Форма грудной клетки нормальная. Симметричность движения грудной клетки при дыхании равномерное. Тип дыхания – брюшной. Глубина и ритм дыхания – глубокое. Число дыханий 16 раз в минуту.

Одышка: экспираторная.

Пальпация: безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: наличие отека, наличие жидкости в плевральных полостях и застоя в области корней легких, темпонический звук, левая грудино-серединная линия заходит за серединно-ключичную линию.

Аускультация: выслушивается жесткое дыхание, влажные хрипы средне-пузырчатые.

Органы кровообращения

Сердечного горба нет.

Пальпация: верхушечный толчок смещен влево.

Перкуссия: границы сердца не изменены.

Аускультация: 1 тон на верхушке ослаблен, 11 тон акцент над аортой.

Ритм сердца: брадикардия.

Исследование артерий: видимых пульсаций сосудов нет.

Органы пищеварения

Осмотр: губы бледные, сухие.

Рот: запаха нет.

Язык: влажный, налетов нет.