Общий осмотр больного

Общие Сведения

 

1. Светлакова Надежда Германовна

2. 60 лет (дата рождения 27.05.1952)

3. Пол женский

4. Национальность – русская

5. На данный момент времени пенсионерка, в бывшем педагог

6. Школа

7. Замужем

8. РФ, УР, г. Глазов, ул. Короленко, д.10

9. Дата заболевания 04.02.2013

10. Дата поступления в клинику 06.02.2013

11. Дата курации 12.02.2013

 

Анамнез настоящего заболевания

 

Жалобы на колющую боль в правом подреберье, тошноту, рвоту, сухость во рту, что сама пациентка связывает с погрешностью в диете (употребление острой пищи). Пациентка считает себя больной с 04.02.2013, 20 лет назад у неё были выявлены камни в желчном пузыре, до времени заболевания болей не наблюдалось. Самостоятельно принимала Баралгин, после чего эффекта не наблюдалось. Когда обратилась к врачу 04.02.2013, симптомы Кера-Гаусмана, Лепене, Ортнера, Мерфи, Кувуазье были положительные, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, ей был поставлен диагноз острый калькулёзный холецистит, желчно-каменная болезнь. Ей были проведены следующие исследования: фибрэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ печени и желчного пузыря, операции (лапаротомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости).

 

Общий анамнез

 

Общее состояние:

Наблюдается общая слабость с момента начала заболевания. Похудания не было. Потов и повышения температуры не наблюдалось. Головокружений, обмороков, мелькания мушек перед глазами нет. На кожный зуд, ощущение ползания мурашек, онемение отдельных частей тела не жалуется.

Костно-мышечная система:

Были ноющие боли в области бедренной кости, боли в других костях и суставах не выявлялись. Болей в мышцах нет. Уменьшения мышечной силы не отмечает.

Система дыхания:

Дыхание через нос свободное. Носовые кровотечения бывали в молодости. Появление насморка отмечает только при простудных заболеваниях. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднения и болезненности при глотании нет. Наблюдался кашель после операции с отделением вязкой мокроты без запаха. Кровохарканий не было. Болей в грудной клетке нет. Есть одышка, пациентка связывает её с выполнением каких-либо физических упражнений.

Сердечно-сосудистая система:

Сердцебиение не изменено. Перебоев в работе сердца нет. Были ноющие боли в области сердца давно, на данный момент времени нет. Одышка в связи с физическими упражнениями. Ощущения пульсации в тех или иных частях тела нет. Отеков не обнаружено.

Система пищеварения:

Аппетит хороший. Насыщаемость нормальная. Чувство жажды не изменено. Вкус во рту обычный. Пища прожёвывается хорошо. Изжоги нет. Отрыжки нет. Болей в животе не отмечает. Тошноты и рвоты нет. Стул регулярный, запоров и поносов нет; запах кала обычный; кал оформленный, коричневый; примесей слизи, гноя, пищи, глистов не отмечает. Неудовлетворенности актом дефекации нет. Отхождение кала и газов свободное. Зуда в заднем проходе не отмечает.

Система мочеотделения:

Частота мочеиспускания обычная. Болезненности при мочеиспускании нет. Болей в пояснице, крестце, над лобком не отмечает. Нарушений мочеиспускания нет. Цвет мочи обычный.

Половая система:

Замужем с 25 лет. Есть двое детей (девочки). Роды протекали быстро, без осложнений.

Нервная система:

Сон нормальный. Отмечает храп. Настроение спокойное, быстрая утомляемость.

Внимание и память:

Головных болей нет. Головокружений, обмороков, ощущений внезапного жара не наблюдалось.

Состояние органов чувств:

Зрение всю жизнь было единица, сейчас есть очки на -2. Слух нормальный. Обоняние, вкус и осязание обычные.

 

Анамнез жизни

 

Место рождения – г. Глазов, преподаватель. В детстве от сверстников в развитии не отставала. Условия питания хорошие: питание трёхразовое, пища разнообразная. Вредных привычек нет. Перенесённые заболевания: простудные, гипертоническая болезнь. Наследственные заболевания – отмечает отложения солей в суставах. Аллергологический анамнез не известен.

 

Общий осмотр больного

 

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Походка нормальная. Осанка ровная. Выражение лица обычное. Форма головы обычная. Глаза симметричны, веки обычные, эндо- и экзофтальма нет. Зрачки круглые, симметричные, зрачковая реакция на свет положительная. Состояние конъюнктивы и склер физиологичное. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Нистагма нет. Искривлений, западаний и дефектов носовой перегородки нет. Седловидного носа нет. Губы физиологической окраски. Носогубная складка симметричная. Зубы свои. Дёсна физиологичны. Язык обычной величины, физиологической окраски; отпечатков зубов, налета, трещин, язв нет. Слизистая мягкого и твёрдого нёба, щёк, дёсен, физиологичны. Миндалины обычной величины, не разрыхлены, гнойных пробок, гнойников и налёта нет. Задняя стенка глотки физиологической окраски, кровоизлияний, изъязвлений нет. Шея обычной формы. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Запах тела и выдыхаемого воздуха обычный. Развитие подкожно-жировой клетчатки повышенного питания. Распределение подкожного жира равномерное. Кожные покровы физиологической окраски, Кожных высыпаний, рубцов, язв, пролежней нет. Развитие волосянного покрова физиологичное. Барабанных палочек и часовых стёкол нет. Кожные покровы невлажные, эластичные. Размеры, форма, консистенция и подвижность лимфоузлов не изменены. Лимфоузлы безболезненны. Степень развития произвольной мускулатуры умеренная, болезненности при ощупывании мышц нет, мышечная сила симметрична. Искривлений, деформаций костей нет, костный выступов не выявлено, болезненности при поколачивании костей нет. Деформаций позвоночника не наблюдается, болезненности при пальпации паравертебральных точек и оститистых отростков нет. Деформаций, ограниченности движений в суставах, изменения окраски и температуры кожи над суставом, болезненности, хруста при движении в суставах не наблюдается. Отёков нет.

 

Система дыхания

 

Осмотр грудной клетки:

Плече-шейный угол прямой. Над- и подключичные ямки не выражены. Угол Людвига не визуализируется. Межрёберные промежутки узкие, слабо выражены. Рёбра расположены практически горизонтально, рёбра широкие. Передне-задний размер равен боковому. Надчревный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудной отдел туловища больше брюшного. Следовательно, тип грудной клетки гиперстенический. Местных выпячиваний, западаний, деформаций грудной клетки нет. Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания равномерное. Тип дыхания грудной. Ритм дыхания правильный. Глубина дыхательных движений – средней глубины. Частота дыхательных движений в минуту равна 18. Объективных признаков одышки нет.

Пальпация:

Болезненности по ходу межрёберных нервов, мышц, рёбер нет. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено.

Перкуссия:

Высота стояния верхушек равна 3 см. Ширина полей Кренига равна 7 см.

Перкуторный звук легочный.

Аускультация:

Тип дыхания везикулярный. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках проводится без изменений.