Обоснование предварительного диагноза. Министерство здравоохранения республики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

КАЗАХСТАН

 

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТЕТ

Им. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА

 

Стандартизованная история болезни для написания эпикриза и клинической ситуации по гастроэнтерологии на 4 и 5 курсах по специальности «общая медицина» по дисциплине «Внутренние болезни» и элективной дисциплине «Дифференциальный диагноз в клинике внутренних болезней»

Составила: к.м.н., доцент Краснова С. А.

Алматы, 2015 г.

Жалобы при поступлении на:

Боль в животе с локализацией в (эпигастральной области, в правом подреберье, в левом подреберье, вокруг пупка, внизу живота, в левой подвздошной области, в правой подвздошной области, опоясывающая, ________________________), по характеру (острая, тупая, ноющая, жгучая, постоянная, приступообразная, чувство тяжести), возникает после приема пищи (жирной, острой, сладкой, соленой), не связана с приемом пищи; иррадиирует в (спину,_левую руку, левую половину шеи, левую лопатку, правую руку, правую половину шеи, правую лопатку, _____________ _________), по времени возникновения (после приема пищи через 15-30 минут, через 1.5-2 часа, «ночные», «голодные», _________________), в каком положении туловища появляются (на спине, боку, при запрокидывании головы, при наклоне вперед, в положении лежа на спине, животе, __________________), купируются (после приема пищи, после приема антацидов, не купируются________________).

Диспептические расстройства (изжога; отрыжка воздухом, кислым, «тухлым яйцом»; тошнота; рвота однократная, многократная; приносит облегчение, не приносит облегчение; с примесью пищи, желчи, «кофейной гущей»; стул (регулярный, поносы, запоры, скудный, в большом количестве; оформленный, не оформленный, «пенистый», в виде «овечьего кала», обычного цвета, обесцвеченный, с примесью алой крови, «мелена», гноя, слизи, ____________________).

Anamnesis morbi: Больным (ой) себя считает в течение _____ лет, когда впервые появилась боль в животе с локализацией в (эпигастральной области, в правом подреберье, в левом подреберье, вокруг пупка, внизу живота, в левой подвздошной области, в правой подвздошной области опоясывающая, ________________________), по характеру (острая, тупая, ноющая, жгучая, постоянная, приступообразная, чувство тяжести), возникает после приема пищи (жирной, острой, сладкой, соленой, не связана с приемом пищи, иррадиирует в (спину,_левую руку, левую половину шеи, левую лопатку, правую руку, правую половину шеи, правую лопатку_____________ _________), по времени возникновения (после приема пищи через 15-30 минут, через 1.5-2 часа, «ночные», «голодные», _________________), в каком положении туловища (на спине, боку, при запрокидывании головы, при наклоне вперед, __________________), купируется (в положении лежа, после приема пищи, после приема антацидов, не купируюеся________________).

Диспептические расстройства: изжога; отрыжка воздухом, кислым, «тухлым яйцом»; тошнота; рвота однократная, многократная; приносит облегчение, не приносит облегчение; с примесью пищи, желчи, «кофейной гущей»; стул (регулярный, поносы, запоры, скудный, в большом количестве; оформленный, не оформленный, «пенистый», в виде «овечьего кала», обычного цвета, обесцвеченный, с примесью алой крови, «мелена», гноя, слизи,

Связывает начало заболевания с ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Заболевание началось внезапно, остро; с коматозного состояния, заболевание обнаружено случайно (при профосмотрах, при обращении к врачу с другой патологией, самостоятельно) _____________________________________________________________________________________

Получал (а), не получал лечение (какое)__________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________. Последнее ухудшение наступило ______________, обратился в поликлинику, вызвал бригаду скорой помощи, амбулаторно получал лечение____________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поступил в плановом, экстренном порядке.

Аnamnesis vitae: Рос (ла) и развивался (лась) нормально, перенесенные заболевания________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Бытовые условия хорошие, плохие________________________________________________. Питание разнообразное, недостаток в питании, употребляет пищу постную, жирную, соленую, острую, много жидкости.

Беременностей _____, родов_____, выкидышей______, абортов_______.

Вредные привычки: курит _____ пачек в день, выпивает редко, часто, систематически.

Имеет инвалидность: 1 группа, 2 группа, 3 группа.

Объективно: Сознание ______________; состояние ______________; положение ____________; телосложение правильное, гиперстеническое, астеническое; питание повышенное, пониженное, в норме.

Кожные покровы обычной окраски, бледные, бледные с желтушным оттенком, желтые, землистого цвета, мраморные; обычной влажности, повышенной влажности, сухие; на ощупь обычной температуры, горячие, холодные. Кожные покровы чистые, отмечается наличие сыпи (какой и где)_____________________, телеангиэтазий («сосудистых звездочек»)________________ гиперпигментации (какой и где)__________________, «рубиновых или янтарных капелек» (где)____________________________. Тургор кожи сохранен, снижен.

Видимые слизистые обычной окраски, бледные, бледные с желтушным оттенком, желтые, обычной влажности, повышенной влажности, сухие; дополнительные сведения о кожных покровах и слизистых оболочках_______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Цианоз отсутствует, акроцианоз, диффузный цианоз.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, обильно, не выражена, распределение ее равномерное, не равномерное, с отложением ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Тонус мышц сохранен, снижен, гипотония, атрофия мышц (каких) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подъязычные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) не пальпируются, пальпируются.

Отеки (указать распространенность и место расположения):пастозность стоп, голеней, на веках, лице;умеренные отеки, распространенные отеки_________________________________________ _______________________________________________________________________________, выраженные отеки (асцит, анасарка); твердые отеки, мягкие отеки.

Костно-суставная система: суставы не изменены, деформированы; изменены (каким образом), активные и пассивные движения свободные, ограничены, ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________.

Органы дыхания: Осмотр: форма грудной клетки не изменена (цилиндрической формы), изменена (бочкообразная, «куриная грудь», «грудь сапожника». Грудная клетка симметричная, ассиметричная, отмечается выбухание правой, левой половины. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания, правая, левая половины отстают в акте дыхания. Ребра расположены обычно, горизонтально. Пальпация грудной клетки безболезненная, болезненная __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуторно: ясный легочный звук, коробочный звук, укорочение легочного звука_____________

 

 

 

Тупой звук___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Дыхание везикулярное, бронхиальное, жесткое, амфорическое_____________________________

Хрипов нет, хрипы влажные: крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые (звучные или незвучные), сухие: свистящие, жжужащие____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Сердечно – сосудистая система. Осмотр: область сердца не изменена, изменена (сердечный горб, выбухание аорты, видимый на глаз верхушечный толчок, сердечный толчок)__________________.

Пальпация: верхушечный толчок расположен в ____межреберье, на ____см. кнутри, кнаружи от среднеключичной линии, его площадь ____см² , слабый, усилен, верхушечный толчок не определяется; систолическое дрожание грудной стенки (на верхушке, над аортой, над легочной артерией, у основания мечевидного отростка), диастолическое дрожание грудной стенки (на верхушке, над аортой, над легочной артерией, у основания мечевидного отростка).

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости (правая граница на _____см. кнутри, кнаружи от правого края грудины, левая на ___см. кнутри, кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя в _____межреберье). Границы абсолютной сердечной тупости (на ____см кнутри от границ относительной сердечной тупости).

Аускультация: тоны сердца (громкие, ясные, приглушены, глухие, не определяются); шум (систолический, диастолический), выслушивается на (верхушке сердца, над аортой, над легочной артерией, у основания мечевидного отростка, в точке Боткина-Эрба); ритм правильный, тахикардия, брадикардия; неправильный (желудочковые экстрасистолы, мерцательная аритмия); ЧСС ____уд. в мин, пульс ____ уд. в мин (твердый, мягкий; напряженный, слабый; ритмичный, аритмичный; одинаковый, неодинаковый на обеих руках); дефицит пульса _____уд. в мин. АД на левой руке______ мм,рт,ст., АД на правой руке______ мм,рт,ст., АД на левой ноге______ мм,рт,ст., АД на правой ноге______ мм,рт,ст.

Состояние других периферических сосудов (набухание шейных вен, усиленная пульсация брюшной аорты, области печени, ослабление пульсации на бедренной, подколенной артерии и артерий стоп).

Желудочно-кишечный тракт. Язык ___________цвета, чистый, обложен ___________ налетом, отпечатки зубов. Живот при осмотре: обычной формы, втянут, «лягушачий», увеличен в объеме), вздут (не вздут); участвует (не участвует) в акте дыхания. Подкожно-жировая клетчатка на животе не выражена, выражена умеренно, обильно.

На коже живота и передней грудной стенке имеются («телеангиктазии»), «рубиновые» и «янтарные» пятна, «голова медузы».

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, болезненный (в эпигастральной области, правом подреберье, левом подреберье, правой подвздошной области, левой подвздошной области, вокруг пупка, внизу живота, _______________________________), наличие грыжевого выпячивания (по средней линии живота, в паховых областях, вентральная грыжа, в области пупка), грыжевых выпячиваний нет.

При глубокой пальпации определяется: сигмовидная кишка (описать)_______________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

слепая кишка (описать)________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

нисходящая кишка (описать)___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

восходящая кишка (описать)___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

Поперечно-ободочная кишка (описать)___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

При перкуссии над всей поверхностью живота тимпанический звук, притупление тимпанического звука в ____________________________________________________________________областях.

Печень: размеры по Курлову_______________________, при пальпации печень не увеличена, выступает на _________см. из-под реберной дуги; поверхность ее гладкая, ровная, неровная, бугристая; край закруглен, заострен; болезненная, безболезненная.

Селезенка увеличена, не увеличена; границы (длииник _______см, поперечник _____см.). Положительные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Захарьина, Образцова, Мейо-Робсона________________________________________). Стул регулярный, запоры, поносы.

Мочеполовая система. Область почек не изменена, изменена _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.Почки не пальпируются, мочеточники безболезненны, _____________________________________

____________________________________________________________________________________.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, положительный справа, слева, с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное (затруднено, малыми порциями, болезненное, суточный диурез, выделение мочи отсутствует).

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, увеличена на _____степень; плотной, мягкой консистенции; подвижная, подвижность ограничена; болезненная, безболезненная; глазные симптомы отрицательные, положительные; тремор рук положительный, отрицательный. На коже живота определяются стрии (полосы растяжение) багрового, розового цвета; широкие и длинные, «плюс-ткань», короткие, «минус-ткань». Верхний тип ожирения (Кушингоидный), нижний тип ожирения (адипозогинетальный); развитие вторичных половых признаков.

Обоснование предварительного диагноза

С выделением основных клинических синдромов (жалобы при поступлении (характерные для данного заболевания, аnamnesis morbi (коротко по данному заболеванию), аnamnesis vitae (факты из жизни, факторы риска, имеющие отношение к данному заболеванию), объективные данные (только патологические клинические изменения, характерные для данного заболевания):

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выставляется предварительный диагноз (по классификации):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________