Диагноз и его обоснование. Пациент: Браславский Дмитрий Александрович, 39 лет

История болезни

 

Пациент: Браславский Дмитрий Александрович, 39 лет

 

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника.

 

 

Куратор: студентка 404 гр

педиатрического факультета Анай-оол Ш. О.

Дата курации: 31.10.14

 

 

Красноярск

2014 г

Паспортная часть

 

1. Ф.И.О Браславский Дмитрий Александрович

 

2. Возраст: 39 лет

 

3. Год рождения: 11.10.1975

 

4. Место работы: электромонтажер в компании ЦРТЭЦ

 

5. Место жительства: г Ачинск ул. Юго-Восточная, д 19

 

6. Дата и час поступления: 30.10.2014 г 08:58

 

7. Диагноз направившего учреждения: МКБ. Камень нижней трети мочеточника. Острый калькулезный пиелонефрит

 

8. Предварительный диагноз: МКБ. Камень нижней трети левого мочеточника.

 

9. Клинический диагноз: МКБ. Камень нижней трети левого мочеточника

 

10. Исход: выздоровление

 

Жалобы при поступлении

На острую боль в левой поясничной области, приступообразные иррадиирующие в подвздошную область, не купирующаяся анальгетиками. Расстройство мочеиспускания. Подъем температуры неделю назад до 40 градусов.

 

Жалобы на момент курации

Жалобы на умеренные боли в левой поясничной области.

 

Anamnesis morbi

Считает себя больным в течении недель. На неделю боли приняли ноющий характер, учащенное мочеиспускание сохранялось (до 9 раз в сутки). Лечился в Ачинской ЦРБ и был направлен в ККБ в связи с ухудшением самочувствия.

 

Anamnesis vitae

Родился в Ульяновской области, первым доношенным ребенком. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В школу пошел с 7 лет. Материально бытовые условия удовлетворительные. Питание сбалансированное, регулярное.

Семейный анамнез: женат, двое детей.

Вредные привычки: Курит и употребляет алкоголь.

Наследственность: со слов больного наличие в семье сифилиса, психических заболеваний, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма нет.

Аллергический анамнез: Лекарственной и другой аллергии нет.

 

Status praesens

Общее состояние больного удовлетворительное.
Температура 36,7^о С.
Сознание ясное.
Положение в постели активное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное, деформаций туловища, конечностей и черепа нет.

Кожные покровы чистые, эластичность снижена, умеренной влажности. Сыпи, рубцы, не отмечается.

Видимые слизистые: слизистая носа розовая, влажная, блестящая, без высыпаний, отделяемого нет. Конъюнктива розовая, блестящая, влажная, без высыпаний. Язык не обложен. Десна розового цвета не кровоточат и не воспалены. Ротовая полость санирована. Гиперсаливации нет. Задняя стенка глотки розовая, влажная, налета и высыпаний нет.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.

Костная система: кости черепа, грудной клетки, таза, нижних и верхних конечностей сформированы правильно, не имеют видимых деформаций, безболезненные при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено.

Суставы обычной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны, кожа над суставами телесного цвета, нормальной температуры, влажности. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Плоскостопия нет.

 

Исследование нервной системы

Состояние больного - удовлетворительное, настроении - спокойное, поведение -адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Подавленности, раздражительности не отмечено. Жалобы на нарушение сна, рассеянность, невнимательность снижение памяти беспокоят не значительно.

Исследование органов дыхания

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Тип дыхания преимущественно грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 18 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При перкуссии граница легких определяется на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3,5 см от ключицы справа и слева, сзади на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Поля Кренинга справа и слева 5 см.
Нижние границы легких:

 

Место перкуссии	справа	Слева
l.parasternalis	5 межреберье	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	ост. отросток 11 гр. позв.	ост. отросток 11гр. позв.

При аускультации дыхание везикулярное. Крепитация, хрипы, шум трения плевры не прослушиваются. Бронхофония выражена средне, симметрична.

Исследование сердечнососудистой системы

Аортальной пульсации, пульсации легочной артерии, видимой пульсации височных артерий, симптома Мюссе нет. Сосудистых звездочек не выявлено.

Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 68 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены.сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление 125/75 мм Hg на левой руке.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на IV ребре.
Аускультация. Тоны сердца ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 78 удара в минуту. Шумов нет.

Исследование органов желудочно-кишечного тракта

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.
Исследование живота:
Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.
При сравнительной перкуссии. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется. «Шум плеска» отсутствует.

Поверхностная и глубокая пальпация отделов кишечника6 живот мягкий, отмечается напряжение в левой половине.
При аускультации живота определяются (на слух) отдельные перистальтические волны, отхождение газов не прослушивается. Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, окраска темная.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.
Поджелудочная железа Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.
Исследование печени и желчного пузыря

Осмотр: выбухание в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширение кожных вен и анастомозов нет.
При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой среднеключичной линии - 9 см;
По передней срединной линии - 7 см;
По краю реберной дуги - 6 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симпотомы желчного пузыря отрицательные.
Исследование селезенки
Перкуссия селезенки:
поперечник - 6 см,
длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется.
Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.
Исследование мочеполовой системы

Мочеиспускание, учащенное до 9 раз в сутки, произвольное, свободное и малоболезненное.

При осмотре поясничной области: ассиметрии, покраснения, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Пальпация нижней мочеточниковой точки болезненна. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову болезненна. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются.

Положительный симптом поколачивания слева. Надавливания на 12-е ребро болезненно. Мочевой пузырь не пальпируется.

Наружные половые органы

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Исследование эндокринной системы

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

 

Диагноз и его обоснование

Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Диагноз поставлен на основании:

§ Жалоб при поступлении

На острую боль в левой поясничной области, иррадиирущая в подвздошную область, не купирующаяся анальгетиками.

§ Данных объективного обследования больного при поступлении

Поверхностная и глубокая пальпация отделов кишечника: живот мягкий, отмечается напряжение в левой половине. Пальпация в проекции почек болезненна слева. Симптом поколачивания положительный слева. Надавливание на 12-е ребро болезненно. Мочевой пузырь не пальпируется.