При постановке диагноза данное заболевание следует дифференцировать с трепетанием предсердий, фибрилляцией предсердий, трепетанием желудочков

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Хамзина Гулдари Сабилхановна

Дата рождения: 25.09.1963 г..

Адрес местожительства: г.Актобе, ул. Макаренко, д.7, кв.61

Место работы: Детский сад «Куаныш»

Пол: женский

Национальность: казашка

Жалобы больной: При поступлении больная предъявляла жалобы на головные боли в затылочной области слабого характера, головокружение, перебои в работе сердца, тахикардию, периодические колющие боли в области сердца, длящиеся от 2 до 10 мин. Отдышку, общую слабость, потливость, снижение работоспособности. Повышение АД до 180/100.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 50 лет, когда начала замечать повышение артериального давления, которое сопровождалось головокружением, перебоями в работе сердца, головной болью преимущественно после эмоциональной, тяжелой физической нагрузки носила слабый характер в затылочной области, проходила сама через несколько часов или после приема гипотензивных средств. В больницу за помощью не обращалась. В течение этого периода отмечала не частое повышение АД 160/80, при которых принимала акваприл, эналаприл, курантил. Отмечались небольшие перебои в работе сердца, проходили сами либо после приема акваприла. При тяжелых физических нагрузках появлялась отдышка и при ходьбе на расстояния(400-600м). По поводу головных болей принимала анальгин, после приема которого боли стихали. Свое состояние связывает с эмоциональными и физическими нагрузками, а также с влиянием погоды. Состояние стало ухудшаться 11.10.17 г., когда появились симптомы повышения АД до 180/100, сбои ритма и сердцебиения, общая слабость, потливость, периодические боли в области сердца, снижение работоспособности.

Родилась в городе Актобе, в семье рабочих 3-им ребенком. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. Пошла в школу в 7 лет. Поступила в СХИ в городе Уральск, работатает по специальности экономист, в ТОО «Арслан», города Актобе.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Питание регулярное, пища полноценная.

Семейный и половой анамнез: живет в семье, двое детей, две беременности.

Наследственность отягощена -мама страдала повышенным давлением, гипертоническим кризом. Брат тоже страдает повышенным давлением.

Перенесённые заболевания: ОРЗ, простудные заболевания, гайморит, аппендэктомия в 2012 году.

Вредные привычки: нет.

Аллергологический и лекарственный анамнез: аллергия на мед, мандарины, грецкие орехи. На лекарства аллергии нет.

Status praesens:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 158 см., вес 44 кг, ИМТ 18. Телосложения правильное. Костная система без патологии. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Лимфоузлы не увеличены.
Система органов дыхания: Дыхание свободное, ритмичное. ЧДД - 16 минуту. Грудная клетка, симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов, одышки нет.
Сердечно-сосудистая система: Патологической пульсации крупных сосудов не обнаруживается.

Пульс нерегулярный, нормального наполнения, частый(ЧСС 112 уд в мин.), ритмичный, напряженный. Артериальное давление на левой руке соответствует давлению на правой и равно 135/90 мм рт ст. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберьи по средне-ключичной линии, ограниченный, средней высоты и силы.

Определение границ относительной сердечной тупости:

правая на уровне 4 межреберья на 1.5 см кнаружи от правого края грудины

левая на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи от верхушечного толчка

верхняя на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии

Определение границ абсолютной сердечной тупости:

правая на уровне 4 межреберья по левому краю грудины

левая на уровне 5 межреберья на 0.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии

верхняя на уровне 4 ребра по левой окологрудинной линии.

Ширина сосудистого пучка на уровне 2 межреберья 6см.

При аускультации выслушивается ослабление звучания тонов сердца,расщепление и раздвоение тонов отсутствуют. Патологические шумы отсутствуют.

Органы пищеварения: Слизистая рта розовая, язык влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, без патологических примесей.per rectum: сфинктер прямой кишки нормотоничен, ампула содержит каловые массы обычной окраски, новообразований не выявлено.
Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система: Сознание ясное, ориентирована, адекватна, речь внятная

Обоснование предварительного диагноза:

1.На основании жалоб: на головные боли в затылочной области слабого характера, головокружение, перебои в работе сердца, тахикардию, периодические колющие боли в области сердца, длящиеся от 2 до 10 мин. Отдышку, общую слабость, потливость, снижение работоспособности. Повышение АД до 180/100.

2. Anamnesis morbi: Считает себя больной с 50 лет, когда начала замечать повышение артериального давления, которое сопровождалось головокружением, перебоями в работе сердца, головной болью преимущественно после эмоциональной, тяжелой физической нагрузки носила слабый характер в затылочной области, проходила сама через несколько часов или после приема гипотензивных средств. В больницу за помощью не обращалась. В течение этого периода отмечала не частое повышение АД 160/80, при которых принимала акваприл, эналаприл, курантил. Отмечались небольшие перебои в работе сердца, проходили сами либо после приема акваприла. При тяжелых физических нагрузках появлялась отдышка и при ходьбе на расстояния(400-600м). По поводу головных болей принимала анальгин, после приема которого боли стихали. Свое состояние связывает с эмоциональными и физическими нагрузками, а также с влиянием погоды. Состояние стало ухудшаться 11.10.17 г., когда появились симптомы повышения АД до 180/100, сбои ритма и сердцебиения, общая слабость, потливость, периодические боли в области сердца, снижение работоспособности.

3. На основании anamnesis vitae: наследственность отягощена -мама страдала повышенным давлением, гипертоническим кризом. Брат тоже страдает повышенным давлением.

4. Данных общего осмотра:

А именно, сердечно-сосудистой системы:

Пульс нерегулярный, нормального наполнения, частый(ЧСС 112 уд в мин.), ритмичный, напряженный. Артериальное давление на левой руке соответствует давлению на правой и равно 135/90 мм рт ст. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберьи по средне-ключичной линии, ограниченный, средней высоты и силы. При аускультации выслушивается ослабление звучания тонов сердца,расщепление и раздвоение тонов отсутствуют. Патологические шумы отсутствуют.

Выставляется предварительный диагноз: ИБС: параксизмальная наджелудочковая тахикардия, впервые возникшая. Артериальная гипертензия III риск 4, Н2А. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ

1. ОАК

2. ОАМ

3. Анализ крови на ПТИ

4. Сахар крови

5. Коагулограмма

6. БХАК (мочевина, креатинин, АлАт, АсАт, общ. Белок, билирубин, общий и связанный холестерин)

7. ЭКГ

8. УЗИ внутренних органов

9. Холтеровское мониторирование:

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови:

12.10..2017 г.

RBC ----- 4,49*10 12/л

WBC ------ 6,3*109/л

Hb -------- 148 г/л

Hct ------ 413

MCV ----- 92

MCH -------- 33,0pg

MCHC --------- 359

PLT ---------- 166

СОЭ --------- 6 мм/c

12.10.2017 г.

Анализ крови на глюкозу ---- 5,4 моль/л

13.10.2017 г.

RBC ----- 3,89*10 12/л

WBC ------ 6,5*109/л

Hb -------- 132 г/л

Hct ------ 359

MCV ----- 92

MCH -------- 34,0pg

MCHC --------- 369

PLT ---------- 152

СОЭ --------- 6 мм/c

Биохимическое исследование крови:

Биллирубин общий ---- 40,0мкмоль/л

АСаТ ---- 41,9

АЛаТ ---- 34,9

Мочевина -------10,9

Анализ мочи:

14.10.2017 г.

Цвет ------ соломенно-желтый

Мутность ----- слабо

Реакция ------ кислая

Плотность ------ 1018.

Белок -0,462

глюкоза -

лейкоциты --------2-4 ед. в п.з.,

эпителий плоский------ 4-5 в п.з.

эритроциты-----------1-2 в п.з.

 

14.10.2017 г.

Цвет ------ светло-желтый

Мутность ----- прозрачная

Плотность ------ 1020.

Белок -

глюкоза -

лейкоциты --------2-3 ед. в п.з.,

эпителий плоский------

эритроциты-----------

Коагулограмма:

13.10.2017 г.

ПТИ по Квику 59,6

АЧТВ, сек ------ 35,4

Проторомбиновое время, сек ----- 14,9

ПТИ -------- 0,85

МНО ------- 1,2

Фибртноген г/л -------5,0

Коагулограмма:

14.10.2017 г.

ПТИ по Квику 74,7

АЧТВ, сек ------ 26,2

Проторомбиновое время ----- 13, 7

ПТИ -------- 0,92

МНО ------- 1,1

Фибртноген г/л -------4,2

Экг за 26.04.14

Ритм правильный, синусовый

Чсс 150 уд/мин

Комплекс QRS 0.10с

Зубец Р после QRS комплекса.

Отрицательный Т во 2 отведении.

Экг

Ритм правильный, синусовый

Чсс 68 уд/мин

Комплекс QRS 0.09c

Во 2 отведении двухфазный зубец Р

При постановке диагноза данное заболевание следует дифференцировать с трепетанием предсердий, фибрилляцией предсердий, трепетанием желудочков.

1. Дфифдиагностика параксизмальной тахикардии с трепетанием предсердий:

Общие черты: жалобы на сердцебиение, одышку, общую слабость, непереносимость физических нагрузок или боли в грудной клетке.

Различия: трепетание предсердий бывает постоянным а не в виде приступов, наблюдается неритмичный пульс, чего не бывает при параксизмальной тахикардии, различные ЭКГ признаки.

2. Дифдиагностика параксизмальной тахикардии с трепетанием желудочков:

Общие черты: ощущение сердцебиения, одышка, головокружение, слабость, боль в грудной клетке

Различия: Трепетание желудочков в большинстве случаев наблюдается в предсмертном состоянии, процесс необратим. На ЭКГ с высокой частотой монофазные кривые, которые без перерыва ритмично следуют одна за другой, ни в них, ни между ними никакой структуры нельзя обнаружить в отличие от параксизмальной тахикардии, которая является обратимым процессом, имеет нормальный комплексы на ЭКГ, не возникает в предсмертном состоянии.

3. Дифдиагностика параксизмальной тахикардии с фибрилляцией предсердий:

Общие признаки: головокружение, одышка, чувство перебоев в работе сердца, общая слабость, боль за грудиной, одинаковые признаки на ЭКГ(учащение сердечных сокращений до 140-250 уд/мин при правильном синусовом ритме, которое внезапно начинается и так же внезапно заканчивается, сниженный, деформированный, двухфазный (отрицательный) зубец P', появляющийся перед каждым желудочковым комплексом QRS', нормальный неизмененный желудочковый комплекс QRS')

Различия: аритмичный пульс при фибрилляции предсердий. При частоте более 120уд/мин эти различия распознать нельзя.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании:

Жалоб на головокружение, перебои в работе сердца, тахикардию, периодические колющие боли в области сердца, длящиеся от 2 до 10 мин. отдышку, общую слабость, потливость, снижение работоспособности. Повышение АД до 180/100.

Анамнеза заболевания (Считает себя больной с 50 лет, когда начала замечать повышение артериального давления, которое сопровождалось головокружением, перебоями в работе сердца, головной болью преимущественно после эмоциональной, тяжелой физической нагрузки носила слабый характерв затылочной области, проходила сама через несколько часов или после приема гипотензивных средств.. В течение этого периода отмечала не частое повышение АД 160/80, при которых принимал акваприл, эналаприл, курантил. Отмечались небольшие перебои в работе сердца,проходили сами либо после приема акваприла. При тяжелых физических нагрузках появлялась отдышка и при ходьбе на расстояния(400-600м).По поводу головных болей принимал анальгин, после приема которого боли стихали. Свое состояние связывает с эмоциональными и физическими нагрузками, а также с влиянием погоды. Состояние стало ухудшаться 11.1.17 г., когда появились симптомы повышения АД до 180/100, сбои ритма и сердцебиения, общая слабость, потливость, периодические боли в области сердца, снижение работоспособности.)

Анамнеза жизни: наследственность отягощена -мама страдала повышенным давлением, гипертоническим кризом. Брат тоже страдает повышенным давлением.

Так же данных дифференциальной диагностики, результатов инструментальных исследований можно выставить следующий диагноз:

ИБС: нарушение сердечного ритма(параксизмальная наджелудочковая тахикардия, впервые возникшая). Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. АГ 3 степени риск 4 Н2А.

ЛЕЧЕНИЕ

1.Режим-- постельный.

2.Диета: стол П

Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.

Медикаментозное лечение:

1.В- адреноблокаторы:

ПРОПРАНОЛОЛ 0.1-5мл в/в капельно с 0.9%NaCl.

МЕТОПРОЛОЛ 0.1 по1 табл. утром и вечером

2. Блокаторы кальциевых каналов(медл): ВЕРАПАМИЛ 0.08 по1 тобл. 3 р/д

3. Антиаритмические: ПАНАНГИН по2 табл. 3р/д после еды.

Критерии:
Трудоспособные:
1. Незначимые (легкой степени) нарушения ритма.
2. Средняя степень тяжести нарушений ритма при исключении противопоказанных факторов труда.

Трудоспособность снижена (ограниченно трудоспособны - инвалидность III группы):
1. Тяжелая степень нарушения ритма.
Нарушения сердечного ритма и проводимости, как правило, не имеют самостоятельного значения в постоянной утрате трудоспособности и рассматриваются в сочетании с основным заболеванием, обусловившим их возникновение. При этом необходимо учитывать, что НСР и проводимости тяжелой степени могут способствовать прогрессированию сердечной недостаточности и свидетельствовать о высокой степени риска внезапной смерти.

Наибольшие трудности возникают при необходимости оценки трудоспособности и рационального трудоустройства больных с постоянной электрической стимуляцией сердца (ПЭКС).

Данный метод в настоящее время широко используется для лечения следующих НСР и проводимости: приобретенная полная А—В блокада при наличии приступов МЭС и частотой сердечных сокращении менее 40 ударов в минуту; врожденная постоянная А—В блокада при частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту; А—В блокада II степени (Мобитц II); блокада обеих ножек пучка Гиса; синдром слабости синусового узла, синдром тахибраднкардии; наджелудочковая пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия, резистентные к медикаментозной терапии; WPW-синдром.

Показания для направления на МСЭ больных с имплантированными ЭКС:
1. Для продления сроков ВУТ в случаях эффективной имплантации ЭКС и благоприятном клинико-трудовом прогнозе при:
- наличии осложнений в послеоперационном периоде (плеврит, перикардит и др.);
- нарушениях сердечного ритма средней тяжести (например, желудочковая экстрасистолия более 6—8 в минуту, парасистолия и др.), требующих активной и длительной медикаментозной терапии;
- наличии признаков начальной стадии СН;
нарушениях психологической адаптации к ЭКС, требующих психотерапевтической коррекции.

2. Для определения группы инвалидности лицам трудоспособного возраста:
- наличие абсолютных медицинских противопоказаний к продолжению прежней профессиональной деятельности и необходимости в связи с этим перевода на другую работу с уменьшением объема, квалификации или изменением профессии;
- неэффективность ПЭКС, вследствие чего сохраняются приступы НСР и проводимости, что сопровождается значительными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы;
- наличие осложнении ПЭКС, требующих длительного лечения; - абсолютная зависимость больного от ПЭКС;
- ухудшение течения основного заболевания.

3. Переосвидетельствование инвалидов с ПЭКС.

Необходимый минимум исследования при направлении больного на МСЭ.
Необходимый объем исследований определяется основным заболеванием и включает:
а) результаты исследования степени зависимости больного от ЭКС;
б) ЭКГ в покое; ВЭМ-проба (пороговая мощность — 75 Вт);
в) суточное мониторирование (по показаниям);
г) интегральная реография или ЭхоКГ;
д) рентгенография грудной клетки;
е) консультация психотерапевта.

Противопоказанные условия труда (абсолютные):
1. Работа, связанная с пребыванием в условиях сильных статических зарядов, магнитных полей и выраженных воздействий СВЧ-поля.
2. Работа, связанная с электролитами и в условиях воздействия сильной индукции тепловых и световых излучений от печей и радиаторов.
3. Работа, связанная с обслуживанием действующих мощных электротехнических установок.
4. Работа в условиях выраженной вибрации.
5. Работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение всего рабочего дня, предписанным темпом, вынужденным положением тела.
6. Работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения, ее больным.

Трудоспособными следует считать больных при эффективном лечении методом постоянной ЭКС: исчезновение ранее имевшихся ПСР и проводимости, значительное или полное регрессирование явлений СН, отсутствие осложнений в послеоперационном периоде. В результате у таких больных через 1,5—2 месяца улучшается качество жизни, устанавливается нормальная психологическая реакция, достигается необходимый уровень физической активности и они могут возобновить свою профессиональную деятельность в профессиях умственного или легкого физического труда.
Необходимым условием восстановления трудоспособности является независимость больного от ПЭКС: возникновение собственного ритма сердца после подавления ЭКС.

Критерии инвалидности
III группа: после операции отмечается улучшение общего состояния больных, однако у них имеется: а) положительная ВЭМ-проба; б) умеренные нарушения системы кровообращения; в) наличие стойкой психопатологической реакции на имплантацию ЭКС с изменениями личности; г) необходимость трудоустройства в непротивопоказанных условиях труда, с уменьшением объема производственной деятельности, квалификации или изменением профессии.

II группа:
неэффективность оперативного лечения методом ПЭКС: а) сохраняются предшествовавшие НСР и проводимости;
б) интерференция ритмов ЭКС и собственного;
в) выраженные проявления коронарной и сердечной недостаточности (стенокардия III—IV ФК, СН IIБ—III ст.).

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Год выпуска: 2005 Автор: Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Жанр: Внутренние болезни.

2. Пропедевтика внутренних болезней - Лис М.А., Солоненко Ю.Т., Соколов К.Н. - 2011 год.

3. «Фармакология и фармакотерапия» В. П. Вдовиченко (изд-во «Зималетто», Минск, 2011 г.