подпись Ф.И.О.
«____»__________ 20 г. М.П. Врач ВФД ______________ /____________________/ подпись Ф.И.О.
Руководитель (директор) общеобразовательной организации,
Представитель муниципального образования
М.П. __________________ / ____________________ /
подпись Ф.И.О.