Этиология инфекций кожи

И мягких тканей

Интактные кожные покровы человека являются непреодолимым препят-

ствием для известных бактерий. Решающую роль в развитии инфекций кожи

и мягких тканей играет местная и общая антибактериальная резистентность

макроорганизма. От проникновения микробов через кожу организм предохра-

няют защитные факторы. Так, роговой слой кожи обладает большой плотно-

стью и прочностью. Постоянно происходит слущивание верхних слоёв эпи-

дермиса и механическое удаление микроорганизмов. Кожа и бактериальная

клетка имеют положительный электрический заряд, что также способствует

удалению микроорганизмов с поверхности эпидермиса.

На рост и размножение микроорганизмов неблагоприятное действие

оказывают высокая концентрация водородных ионов (рН 3,5–6,7), бакте-

рицидные, бактериостатические свойства тканевой жидкости и свежевы-

деленного секрета потовых, сальных желёз. Необходимый биохимический

состав и количество секрета регулируются центральной и вегетативной

нервной системой, эндокринными железами, печенью, кишечником и дру-

гими органами.

Бактерицидная функция кожи снижается в результате широкого, подчас не-

рационального применения антибиотиков, которые способствуют вытеснению

нормальной микрофлоры из организма и сводят на нет её антагонистическое

действие на патогенные микроорганизмы, что благоприятствует усиленному

размножению последних на коже и слизистых оболочках.

В результате нарушения целостности и функции эпидермиса создаются

условия для проникновения микроорганизмов в глубжележащие ткани. «Вход-

ными воротами» для инфекции являются микротравмы кожи. Возникновению

их способствуют мацерация и резкое истончение рогового слоя. Неблагопри-

ятные факторы – переохлаждение и перегревание организма, отрицательно

влияющие на обменные процессы в коже.

Основными возбудителями пиодермии являются золотистый стафилококк

и пиогенные стрептококки.

Инфекционный процесс приводит к дополнительному повреждению тка-

ней и существенно тормозит репарацию, кроме того, возникает риск распро-

странения инфекции.

К бактериям с доказанной этиологической значимостью, способным вызы-

вать повреждение тканей, в первую очередь относят S. pyogenes и S. aureus. Эти

микроорганизмы способны продуцировать ряд факторов вирулентности (пре-

жде всего токсинов и гидролитических ферментов), опосредующих инвазию

тканей и их некротические поражения. Бактерии способны вызывать клиниче-

ски выраженные инфекции даже на фоне незначительных микротравм кожи.

Staphylococcus aureus представляет собой серьёзную проблему, поскольку этот

Page 19

микроорганизм – один из наиболее распространённых возбудителей многих

инфекций кожи и мягких тканей.

В настоящее время актуальным является широкое распространение штам-

мов S. aureus с множественной устойчивостью к антибиотикам (MRSA). Ранее

MRSA традиционно рассматривался как исключительно нозокомиальный па-

тоген, однако в последние годы стал выделяться у пациентов с внебольничны-

ми инфекциями, главным образом кожи и мягких тканей. Было установлено,

что внебольничные штаммы MRSA генетически и фенотипически отличают-

ся от нозокомиальных, имеют особый, IV тип стафилококковой хромосом-

ной кассеты и характеризуются большей чувствительностью к антибиотикам

(обычно устойчивы к бета-лактамам при сохранении чувствительности к клин-

дамицину и фторхинолонам). Кроме того, внебольничные MRSA отличаются

высокой вирулентностью за счёт продукции ряда экзотоксинов, в частности

лейкоцидина Пантон-Валентайна. Наиболее характерными инфекциями, вы-

зываемыми внебольничными MRSA, являются тяжёлые и рецидивирующие

инфекции мягких тканей. Эти инфекции наиболее часто диагностируются у

определённых категорий пациентов (спортсмены, призывники, заключённые,

ветеринары, лица, проживающие в домах престарелых, наркоманы, лица без

определённого места жительства). Инфекции кожи и мягких тканей, вызван-

ные внебольничными MRSA, обычно ассоциируются с неэффективностью

лечения бета-лактамными антибиотиками, рецидивирующим течением, тяжё-

лым течением с формированием абсцессов, флегмон, глубоких некрозов при

отсутствии предрасполагающих факторов (травмы, иммуносупрессия). Режи-

мы антибактериальной терапии инфекций кожи и мягких тканей, вызванных

внебольничными MRSA, не изучены. Обсуждается возможность применения

линезолида, тигециклина, ко-тримоксазола, новых фторхинолонов. Установ-

лено, что линезолид, помимо антимикробной активности против внебольнич-

ных MRSA, уменьшает продукцию этими микроорганизмами лейкоцидина

Пантон-Валентайна, что способствует уменьшению выраженности системной

воспалительной реакции и степени повреждения тканей.

P. aeruginosa и представители семейства Enterobacteriaceae также способны

вызывать инфекции мягких тканей, однако для этого требуются значительное

предварительное повреждение тканей и массивное инфицирование.

При инфекциях кожи и мягких тканей достаточно часто выделяют

Enterococcus spp., в основном Enterococcus faecalis, а также коагулазонегативные

стафилококки. Указанные виды бактерий в большинстве случаев выделяют

в составе различных ассоциаций и практически никогда – в виде монокульту-

ры. В этой связи самостоятельная этиологическая роль этих микроорганизмов

при инфекциях кожи и мягких тканей, а также костей и суставов подвергается

сомнению.

Сложным вопросом является оценка роли в патогенезе раневых инфекций

анаэробных микроорганизмов. Известно, что многие анаэробы (Prevotella,

Porphyromonas spp., Bacteroides, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.,

Page 20

Clostridium spp.) обладают детерминантами вирулентности и могут вызывать

повреждение тканей. Однако для проявления патогенного потенциала анаэ-

робов кроме механического повреждения кожи и более глубоких структур,

как правило, нужны дополнительные условия. Для возбудителей газовой

гангрены (мионекроза) и сходных заболеваний – C. perfringens, C. novyi,

C. septicum, C. hystoliticum, C. bifermentans и ряда других – необходимо резкое

снижение оксигенации тканей, связанное с травмами, оперативными вме-

шательствами, нарушением кровоснабжения. Этиологическая роль других

анаэробов возрастает при формировании закрытых полостей (абсцессов).

Практически важным моментом с позиций антибактериальной терапии

является определённая, но далеко не жёсткая связь между этиологией инфек-

ционного процесса и глубиной поражения кожи и мягких тканей.

• Для инфекций, затрагивающих только кожу, характерна ограниченность

видового состава возбудителей, в основном это S. aureus и S. pyogenes.

• Инфекции кожи и подкожной клетчатки в большинстве случаев также

вызываются S. aureus и S. pyogenes, однако реально возрастает роль и

грамотрицательных бактерий (P. aeruginosa и представители семейства

Enterobacteriaceae).

• Инфекции кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц, а также ин-

фекции, затрагивающие кости и суставы, вызываются существенно

большим кругом бактерий. Наряду с микроорганизмами, поражающи-

ми более поверхностные отделы, в качестве этиологических агентов

могут выступать различные анаэробные бактерии. В пределах пере-

численных анатомических образований кроме типичных клинических

форм инфекций (флегмоны, абсцессы и др.) могут развиваться некро-

тизирующие формы инфекций, характеризующиеся крайне тяжёлым

течением:

– некротические фасциит и целлюлит могут быть вызваны либо един-

ственным возбудителем – S. pyogenes, либо ассоциациями грампо-

ложительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микро-

организмов (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp.,

Staphylococcus spp., а также Enterobacteriaceae). Клиническая диффе-

ренцировка стрептококковых и полимикробных некротизирующих

инфекций затруднена. Полимикробная этиология наиболее вероят-

на при развитии инфекции через четыре-пять дней после травмы

или операции, особенно на фоне предшествующей антибактериль-

ной терапии. При полимикробной этиологии обычно наблюдают

газообразование в тканях, что не характерно для стрептококковых

инфекций. В литературе иногда используют термин «некротиче-

ский фасциит I типа» для обозначения полимикробного процесса и

«некротический фасциит II типа» – для обозначения заболевания

стрептококковой этиологии;

Page 21

– инфекционный мионекроз вызывают C. perfringens, C. novyi,

C. septicum, C. hystoliticum, C. bifermentans и ряд других. Перечислен-

ные микроорганизмы способны вызывать также некротизирующие

инфекции подкожной клетчатки (целлюлиты).

Определённым своеобразием этиологической структуры характеризуются

инфекции, развивающиеся на фоне трофических нарушений, а также при уку-

сах человека и животных.

При инфекциях, развивающихся на фоне трофических нарушений, в био-

птате раны практически постоянно выделяются ассоциации анаэробов и

аэробов, наиболее часто – Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. (B. fragilis),

Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Enterobacteriaceae

и P. aeruginosa.

Укусы собак сопровождаются инфекционным осложнением примерно

в 20% случаев, кошек – до 30–50%, человека – 70–80%. Ключевая этио-

логическая роль принадлежит естественным обитателям ротовой полости

млекопитающих – Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp., Bacteroides spp.,

Prevotella spp., Pasteurella multocida и другим микроорганизмам. Характерно,

что микробиологические исследования инфицированных ран с постоянством

демонстрируют их полимикробный характер25, 26.

При поступлении пациента с укусами животных необходимо рассмотреть

вопрос о необходимости антирабической вакцинации.

Page 22