Способствующие развитию неосложнённых инфекций

Возникновению неосложнённых инфекций способствуют: заболевания

центральной и вегетативной нервной системы, перенапряжение, голодание,

неполноценное питание (недостаток белков, витаминов, солей), истощающие

организм заболевания, облучение рентгеновскими лучами, лечение кортико-

стероидными и иммунодепрессивными препаратами.

Факторы риска

Экзогенные:

• поверхностные травмы кожи, потёртости, загрязнения кожи;

• несоблюдение гигиенических правил;

• переохлаждение и перегревание.

Эндогенные факторы риска:

• нарушения в системе иммунитета врождённого и приобретённого генеза

(агамма- и гипогаммаглобулинемия, дефекты фагоцитарного и клеточ-

ного звена);

• нарушения углеводного обмена (гипергликемия);

• эндокринные расстройства (гипотиреоз);

• функциональные нарушения нервной системы (вегетоневрозы);

• нарушения питания (гипопротеинемия, гиповитаминозы А и С);

• острые и хронические заболевания, желудочно-кишечные расстройства;

• некоторые наследственные факторы.

Некоторые больные указывают как непосредственную причину заболева-

ния наличие у близких родственников в течение длительного времени различ-

ных гнойных заболеваний кожи.

При тщательном обследовании больных выявляются сопутствующие по-

ражения многих органов и систем (пародонтоз, гингивит, кариес, хронический

тонзиллит и фарингит, сахарный диабет и ожирение и т.д.). Наличие хрониче-

ской инфекции способствует развитию последующей специфической сенси-

билизации, которая наряду с аутоиммунным компонентом отягощает течение

инфекционного процесса.

Page 27

В возникновении и развитии неосложнённых инфекций кожи большое

значение имеют реактивность организма, его механизмы сопротивления

микробной агрессии. Недостаточность иммунокомпетентной системы при

этом носит, как правило, вторичный (приобретённый) характер. Она мо-

жет формироваться в преморбидный период вследствие массивного бак-

терионосительства (чаще стафилококконосительства), перенесённых или

сопутствующих тяжёлых заболеваний. Элиминация бактериальных возбу-

дителей в основном обеспечивается механизмами врождённого иммунитета

(фагоцитоз, система комплемента, белки острой фазы), а также специфи-

ческими антителами классов M и G. Доказана ведущая роль нарушений в

первую очередь фагоцитарного звена иммунитета. Результатом дефектов

внутриклеточных бактерицидных механизмов фагоцитов могут быть неза-

вершённый фагоцитоз и, как следствие, рецидивирующие бактериальные

инфекции кожи. Иммуноглобулины также играют значительную роль в

механизме иммунной защиты от микроорганизмов-возбудителей. Дефекты

антителогенеза имеют различный характер и могут быть одним из значи-

мых факторов, определяющих клинические проявления рецидивирующих

бактериальных инфекций различной локализации. Эффективность гумо-

рального иммунного ответа определяется не только количеством иммуно-

глобулинов, но и способностью их активного центра взаимодействовать с

эпитопом антигена с той или иной активностью связывания, т.е. аффин-

ностью антител. Аффинность является важным качественным показате-

лем гуморального иммунитета, определяющим эффективность опсониза-

ции бактерий, и возрастает по мере развития иммунного ответа и санации

организма от инфекции. Степень нарушения систем антиинфекционной

защиты организма находится в прямой зависимости от массивности очага

поражения, тяжести интоксикации и длительности течения гнойного про-

цесса на коже.

Выраженный угнетающий эффект на механизмы антиинфекционной за-

щиты оказывает однообразный углеводный режим. У больных хроническими

неосложнёнными инфекциями наблюдается также сниженная функциональ-

ная активность щитовидной железы, что может влиять на активность реге-

нерационных процессов и способствовать длительному течению обострений

хронических гнойничковых заболеваний кожи.

Угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов может иметь различное

происхождение. Функциональные нарушения нейтрофильных гранулоцитов

связаны с повреждающим воздействием инфекции и продуктов аутолиза, ин-

токсикацией, наличием сопутствующих заболеваний и др.

В основе расстройств специфических механизмов иммунологической ре-

активности лежат нарушения Т-системы иммунитета. Уменьшение числа

Т-лимфоцитов в периферической крови обусловлено влиянием бактериаль-

ной интоксикации на лимфопоэз, что приводит к ослаблению Т-клеточной

дифференцировки, а отсюда – и иммунного ответа.

Page 28

Возникновению и упорному течению неосложнённых инфекций часто спо-

собствует повышенное содержание сахара в крови и коже. Хроническое те-

чение гнойной инфекции кожи должно наводить на мысль о возможности

наличия у больного сахарного диабета, и каждый такой пациент должен быть

обследован в отношении этого заболевания. Наличие патологии углеводного

обмена способствует укорочению периода ремиссии, большей длительности

рецидива, устойчивости к лечению, более продолжительной потере трудоспо-

собности. Нормализация углеводного обмена является одним из важнейших

звеньев в системе профилактики рецидивов болезни.

Клиническая картина

Фурункул, фурункулёз

Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула, его саль-

ных желёз и окружающих тканей. Множественное поражение фурункулами

называют фурункулёзом. Клиническая картина характеризуется появлением

расположенного глубоко в дерме (в основании волосяного фолликула) плот-

ного, напряжённого и болезненного красного узла. Развитию фурункула часто

предшествует фолликулит. Фурункулы обычно локализуются на участках

кожи, характеризующихся повышенной влажностью и подвергающихся тре-

нию (шея, лицо, подмышечные области, ягодицы). Заболевание может приоб-

ретать хронический характер и протекать с непродолжительными ремиссиями,

в таких случаях говорят о рецидивирующем фурункулёзе.

Основным возбудителем является S. aureus. Так как при развитии фурун-

кула инфекция попадает в волосяной фолликул извне, то к предрасполагаю-

щим факторам в первую очередь следует отнести погрешности в личной ги-

гиене и микротравматизм. Немаловажную роль в развитии заболевания играет

состояние иммунной системы организма, особенно барьерного иммунитета

кожи. Кроме того, в группу риска входят люди с различными нарушениями

эндокринной системы и обмена веществ. В первую очередь это касается сахар-

ного диабета и ожирения. К осложнениям, вызываемым фурункулами, следу-

ет отнести регионарный лимфангиит и лимфаденит, флегмону окружающей

подкожной клетчатки, реактивные артриты, прогрессирующий тромбофлебит

и сепсис.

Лечение неосложнённых форм фурункула проводится, как правило, ам-

булаторно. Показаниями к госпитализации являются: расположение (даже

неосложнённого) фурункула на лице выше верхней губы, фурункулы ново-

рождённых, осложнённые формы фурункула и рецидивирующее течение фу-

рункулёза.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев неосложнённые фурунку-

лы не требуют проведения оперативного лечения27.

Page 29

Карбункул

Карбункулом называют острое гнойное воспаление нескольких волосяных

фолликулов и их сальных желёз с образованием общего некроза кожи и под-

кожной клетчатки. Карбункулы обычно локализуются на задней поверхности

шеи, спине или бёдрах. Основным возбудителем является S. aureus.

Тяжесть течения заболевания и его исход определяются в основном кли-

никой развившихся осложнений. Осложнения при карбункуле идентичны

таковым при фурункуле, но ввиду более выраженного и массивного инфекци-

онного процесса встречаются значительно чаще. Наиболее грозными из них

являются гнойный менингит и сепсис.

Лечение заболевания карбункулом должно проводиться в стационаре, в

условиях специализированного отделения. Исключение составляют лишь не-

больших размеров карбункулы, локализованные не на лице и возникшие у

молодых людей из-за погрешностей в личной гигиене. Вне зависимости от

локализации карбункула проводится комплекс лечебных мероприятий, вклю-

чающий хирургическое, общее, местное лечение27.

Гнойный гидраденит

Гнойный гидраденит – локальное воспаление апокринных желёз в ре-

зультате закупорки и разрыва протоков. Встречается преимущественно у

женщин в подмышечной области, реже – в паховой и перианальной об-

ласти. При этом формируется плотный узел (узлы) диаметром 0,5–3 см,

расположенный под кожей. При прогрессировании инфильтрат начинает

выступать над кожей и приобретает характерный багрово-синюшный отте-

нок. Воспаление может захватить несколько потовых желёз или переходить

с одной железы на другую. Ведущими жалобами являются: зуд кожи, ло-

кальная боль. При гнойном поражении нескольких потовых желёз больные

отмечают выраженное недомогание и болевой синдром, вызывающий рез-

кое ограничение подвижности конечности на поражённой стороне. Темпе-

ратура тела повышается до фебрильных цифр, нарушается сон, ухудшается

аппетит. В периферической крови отмечается нейтрофилёз с палочкоядер-

ным сдвигом, повышается СОЭ.

При развитии абсцесса определяется флюктуация. Возможно формирова-

ние свищевого хода.

Основным возбудителем является S. aureus.

Лечение гидраденита направлено на иссечение гнойного очага, борьбу

с распространением инфекции и профилактику рецидивов заболевания.

Page 30

Абсцесс

Данная инфекция представляет собой ограниченную полость, заполнен-

ную гноем, которая располагается в дерме и более глубоких мягких тканях.

Этиология абсцесса в подавляющем большинстве случаев связана с проник-

новением в ткани патогенных микроорганизмов через микротравмы, а также

гематогенным и лимфогенным путём. Нередко микробы попадают в ткани при

случайных колотых ранах или ятрогенным путём (инъекции) при несоблюде-

нии асептики. Немикробная этиология абсцессов связана с попаданием в тка-

ни агрессивных некротизирующих жидкостей (бензин, керосин и т.д.), в таких

случаях развивается асептический гнойник.

Абсцесс имеет, как правило, полимикробную этиологию и вызывается ассо-

циацией микроорганизмов, являющихся представителями микрофлоры кожи

и рядом расположенных слизистых оболочек. В 25% случаев единственным

возбудителем абсцесса кожи оказывается S. aureus.

Клиника абсцесса мягких тканей в большинстве случаев характерна

для острого гнойного воспаления. Возникают локальные боли в зоне фор-

мирования гнойника, выраженная припухлость, гиперемия и флюктуа-

ция. Общее состояние больного ухудшается, появляются слабость, сниже-

ние аппетита, нарушение сна. Температура тела подвержена гектическим

колебаниям с подъёмами в вечерние часы. В лабораторных показателях

отмечаются лейкоцитоз и нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом, увели-

чивается СОЭ.

Следует помнить, что при глубоком расположении относительно неболь-

шого абсцесса припухлость, гиперемия и флюктуация могут отсутствовать. В

таких случаях выполняется ультразвуковая диагностика и диагностическая

пункция.

Основным является хирургическое лечение абсцессов, которое направлено

на вскрытие и санацию гнойника, а также на адекватное дренирование его по-

лости.

При поверхностных небольших абсцессах антибактериальная терапия в по-

слеоперационном периоде не показана.

Антибактериальная терапия проводится после наложения вторичных швов

с целью хирургического закрытия раны или для лечения метастатических аб-

сцессов при генерализованной инфекции.

Рожа

Инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным пораже-

нием кожи. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений ввиду характер-

ных местных (очаг поражения резко ограничен, гиперемирован, с блестящей

напряжённой поверхностью, болезненный при пальпации; нередко развивают-

Page 31

ся пузырьки, буллы; иногда отмечается регионарная лимфаденопатия) и об-

щих (повышение температуры тела, общее недомогание) проявлений.

Чаще инфекционный процесс поражает нижние конечности, лицо, половые

органы, туловище и слизистые рта и носа. Фактически единственным возбу-

дителем является S. pyogenes. Осложнением рожи может быть развитие флег-

моны с вовлечением в зону поражения участка от кожи до глубокой фасции. В

таких ситуациях может присоединяться другая микрофлора.

Рецидивирующее течение заболевания обусловлено формированием оча-

га хронической стрептококковой инфекции, что приводит впоследствии

к развитию фиброза и лимфедеме. К осложнениям рожи относят: некрозы

(при буллёзно-геморрагической форме), абсцессы, флегмоны, флебиты, сеп-

сис, отит, мастоидит, гнойный менингит.

Лечение рожи должно проводиться в условиях специализированного от-

деления инфекционной больницы. Однако в действительности большая часть

больных рожей проходит через многопрофильные стационары. При этом не-

осложнённые формы рожи лечат в инфекционных отделениях, а осложнён-

ные – в отделениях гнойной хирургии.

Общее лечение направлено на борьбу с инфекцией, интоксикацией и ал-

лергическими реакциями. Хирургическое лечение показано при осложнениях

рожи. Флегмона требует широкого вскрытия, полноценной санации и адекват-

ного дренирования гнойника, а в случае формирования поверхностных некро-

зов выполняется радикальная некрэктомия.

Целлюлит

Острая инфекция, характеризующаяся диффузным (распространён-

ным) воспалением подкожной клетчатки серозного характера. Обычно

развитию целлюлита предшествует нарушение целостности кожи (трав-

ма, рваные или колотые раны) или наличие сопутствующих заболеваний

кожи. В течение нескольких дней после воздействия провоцирующего

фактора проявляется инфильтратом, болезненным уплотнением и гипере-

мией, выраженность и распространённость которых быстро увеличивают-

ся. Часто местные проявления сопровождаются системными симптомами:

лихорадкой, ознобом, общей слабостью, недомоганием. Очаг поражения

представляет собой распространённую гиперемию и уплотнение (отёк) без

чётких границ, горячий на ощупь и болезненный при пальпации.

Бета-гемолитические стрептококки групп А и В и реже – С и G яв-

ляются доминирующими при этом заболевании микроорганизмами, на-

ряду с S. aureus, но и другие бактерии могут вызывать целлюлит в свя-

зи с определёнными факторами риска: Vibrio vuknificus и Mycobacterium

marinum при ранах, контактирующих с солёной водой; Aeromonas hydrophila

и Pseudomonas aeruginosa при ранах, контактирующих с пресной водой;

Page 32

Pasteurella multocida и Eikenella corrodens в случае укусов животных и людей

соответственно и Erysipelotrix rushiopathiae при ранах, полученных при раз-

делке мяса или рыбы28.

Основным методом лечения является проведение антибактериальной тера-

пии и местного медикаментозного лечения.

Флегмона

Острая инфекция, характеризующаяся диффузным (распространённым)

воспалением подкожной клетчатки или клетчаточных пространств, гнойного

характера.

Флегмона в большинстве случаев связана с проникновением в ткани пато-

генных микроорганизмов гематогенным путём, при случайных повреждениях

кожи и слизистых оболочек, так и ятрогенным путём (инъекции) при несо-

блюдении асептики или техники введения препаратов. Кроме того, флегмона

может развиться при введении под кожу агрессивных некротизирующих жид-

костей (бензин, керосин и т.д.).

В ряде случаев флегмона формируется в уже повреждённых тканях

(размозжение, некроз, гематома) при травмах, но может формироваться

и в здоровых тканях как самостоятельное заболевание.

Флегмоны могут являться осложнением других гнойных заболеваний

(карбункул, абсцесс и т.д.).

В последние годы в связи с развитием эстетической хирургии участились

случаи возникновения флегмон после операций по коррекции фигуры (липо-

сакция, введение в ткани корригирующих гелей).

Микрофлора, вызывающая развитие флегмоны, достаточно широка, но

наиболее часто представлена S. aureus, Streptococcus spp., Pneumococcus spp.,

споро- и не спорообразующими анаэробами. Реже выделяются синегнойная

палочка, протей, кишечная палочка и другие грамотрицательные бактерии.

Часто в развитии флегмоны принимают участие ассоциации нескольких пато-

генных микроорганизмов.

В зависимости от локализации поражённых клетчаточных пространств раз-

личают эпифасциальную (расположенную над собственной фасцией) и суб-

фасциальную (межмышечную) формы флегмоны.

Бурное прогрессирование или неправильное лечение в начале заболева-

ния может привести к формированию обширной зоны поражения. В таких

случаях флегмона приобретает характер осложнённой инфекции и должна

рассматриваться как вариант некротической инфекции мягких тканей. Воз-

никает высокий риск развития осложнений – лимфаденита, флебита и т.д.,

вплоть до генерализации инфекции (сепсис, органная недостаточность).

Клиническое проявление флегмоны почти всегда протекает бурно и харак-

теризуется внезапным началом, быстрым нарастанием болезненного инфиль-

Page 33

трата с выраженной гиперемией, сильными болями, подъёмом температуры до

фебрильных цифр, прогрессирующей интоксикацией и нарушением функции

поражённого участка тела.

Плотный, болезненный воспалительный инфильтрат постепенно размяг-

чается, и появляется симптом флюктуации. Боли и температура носят по-

стоянный характер. Интоксикация провоцирует снижение аппетита, больных

беспокоят головная боль, тошнота.

Отмечаются повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилёз с палочкоядер-

ным сдвигом до юных форм, снижение гемоглобина, появление токсической

зернистости в эритроцитах и уменьшение их общего числа (токсическая

анемия) и другие характерные изменения.

Лечение флегмоны следует проводить в условиях специализированного

стационара. Основные направления лечения – остановка прогрессирования и

распространения гнойно-некротического процесса, борьба с инфекцией и ин-

токсикацией, а также профилактика развития осложнений.

Определяющим в лечении является оперативное вмешательство – ради-

кальная хирургическая обработка.

Общее лечение включает проведение антибактериальной терапии, деток-

сикации, профилактику возможных осложнений, поддержание гомеостаза

организма, купирование болевого синдрома и лечение сопутствующих за-

болеваний.