Данные параклинических методов обследования и их интепритация

Настоящее состояние.

a) дается оценка общего состояния (удовлетворительно, средней тяжести, тяжелое), цвет кожи и слизистых оболочек. Внешний вид, состояние опорно-двигательного аппарата, лимфатические узлы (величина, консистенция, болезненность, подвижность). Зев – состояние слизистой. Миндалины – их цвет, наличие налета.

b) сознание, активность. Состояние зрачков, реакция их на свет, менингеальные знаки, патологические рефлексы, тонус мышц.

 

Система органов дыхания

 

Осмотр – форма грудной клетки, число дыханий в 1 минуту, дыхание через нос и рот, наличие одышки. Выделение из ноздрей, характер, наличие кровотечения. Пальпация – резистентность, болезненность грудной клетки. Голосовое дрожание.

Перкуссия - характер перкуторного звука (легочной звук, укорочение, притупление, тупость, коробочный оттенок). Аускультация – дыхание пуэральное, усиленное, жесткое, хрипы сухие, влажные, крупно-, средне- и мелкопузырчатые, звучные, незвучные, крепитация, шум трения плевры.

 

 

Сердечно-сосудистая система

Осмотр – видимая пульсация сосудов, сердечный горб, верхушечный толчок. Пальпация – верхушечный и сердечный толчки, их локализация. Пульс – частота, ритм (аритмия), наполнение и напряжение, соответствие температуре тела.

Перкуссия – конфигурация и границы сердца (относительная и абсолютная тупость). Аускультация – тоны сердца (ясные, глухие, наличие шумов и их характеристика, шум трения перикарда). АД.

 

Система органов пищеварения

Язык (сухой, влажный, обложенный). Характер налета – белый, серый, грязно-серый, коричневый. Глотание свободное, затрудненное. Живот – форма(обычный, вздутый, втянут, напряжен, участие в акте дыхания.

Пальпация – напряжение брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, болезненность и ее локализация. Глубокая пальпация – желудка, кишечника (сигмы), печени, селезенки. Печень – поверхность, край, размеры по Курлову, болезненность, консистенция.

 

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области (без особенностей, наличие выбухания, припухлость). Пальпация почек (не пальпируется, пальпируется нижний полюс, пальпируется дистопированная почка). Симптом Постернацкого. Диурез, частота, характер мочеиспускания. Боли, задержка мочеиспускания. Тип развития половых органов, вторичные половые признаки. Органы мошонки – осмотр, пальпация, наличие яичек, степень их развития. Пальпация семенного канатика (не пальпируется, пальпируется в виде тонкого тяжа).

 

Местный статус

Вначале описывается анатомическая область, где локализуются патологические изменения. Затем собственно патологические изменения по данным осмотра (форма, вид, размеры (опухали, припухлости, раны) распространенность, границы), пальпации, перкуссии и аускультации. наличие этого раздела – особенность хирургической истории болезни.

 

Предварительный диагноз

Обосновывается клиническими данными (жалоб, анамнеза, результатов объективного обследования). Искусство постановки диагноза зависит от умения наблюдать симптомы и объединение их в синдромы. В диагнозе следует отражать форму заболевания, стадию или фазу течения, осложнения на основании общепринятой классификации заболевания и его осложнений (приложение I). Следует дать обоснование и сопутствующим заболеваниям.

 

План обследования ребенка

Определяет направление дополнительных методов обследования, нацеленных на решение вопросов диагностики, оценки функционального состояния органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, степени и глубины поражения.

 

Данные параклинических методов обследования и их интепритация

В разделе истории болезни приводятся рост, вес, результаты лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других методов исследования с их интерпретацией, консультация специалистов. Получнные данные сравнивают с возрастной номограммой (приложение 2).