Отказ от проведения прививок

Я, ______________________, отказываюсь от проведения любых прививок моему сыну (дочери)

ученику (це) _____ класса, в связи с тем, что ________________________________________________

(указать причину отказа)

Об ответственности я предупрежден(а).

Подпись:

«________»_______ г.