ЗАЯВКА
На участие в I Всероссийской научно-практической конференции «Илишевские чтения»
Фамилия, имя, отчество (полностью) | |
Ученая степень, звание | |
Должность, кафедра (без сокращений) | |
Место работы (полностью) | |
Тема доклада | |
Секция | |
Адрес, на который высылать сборник (обязательно с указанием индекса и фамилии получателя) | |
Телефон служебный | |
Телефон мобильный | |
Форма участия (очная, заочная, через интернет) | |
Необходимость в гостинице | |
Требуемое количество экземпляров сборника | |
Сумма и дата оплаты (на почтовые расходы) | |
Дата, подпись |