Диагноз и его обоснование

 

На основании главных жалоб больного (перечисление жалоб), анамнеза, данных объективного осмотра (перечисление данных, позволяющих поставить диагноз), данных лабораторно-диагностических методов исследования (перечисление результатов, относящихся к диагнозу) выставляется следующий диагноз:

 

Основное заболевание: (нозологическая форма заболевания, стадия, фаза или форма заболевания согласно существующим классификациям, степень активности или нарушения функции)

 

Осложнения основного заболевания.

 

Сопутствующие заболевания.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (если необходим).

 

Приводятся заболевания, при которых встречается ведущий синдром, установленный при обосновании диагноза.

 

Путем сопоставления симптомов заболевания у разбираемого больного и заболевания, с которым проводится дифференциальный диагноз, утверждается или исключается возможность каждого предполагаемого заболевания.

 

Методически дифференциация проводится по следующим правилам:

 

1. Выделяются основные симптомы, имеющиеся у разбираемого больного, но не типичные для заболевания, с которым проводится дифференциальный диагноз.

 

2. Приводятся симптомы, характерные для дифференцируемого заболевания, но которых нет у разбираемого больного.

 

Таким образом, методом исключения останавливаются на наиболее вероятном диагнозе.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

При определении лечения больного прежде всего следует указать цель и принципы лечебных мероприятий при данном заболевании и конкретно у больного с учетом механизмов патогенеза и характера повреждения органов у него. Только после выяснения целей, направления лечения необходимо указать его характер (консервативное или оперативное). Если при лечении данного больного не применяются некоторые лекарственные средства, используемые при стандартном лечении данного заболеваня, следует указать причину (аллергия, наличие противопоказаний и т.д.).

 

Лекарственные средства и лечебные мероприятия, которые могут быть применены при заболевании у курируемого больного, оформить в стандартном листе назначений. Лечение излагается в следующей последовательности: режим, стол, медикаментозные средства и прочие методы лечения.

 

На основе представлений о патогенезе заболевания и его клинических проявлений составляются рекомендации о лечебном питании, физической активности (строгий постельный, полупостельный или общий режим).

 

 

ПРОГНОЗ

 

На основании данных полученных при исследовании больного во время курации определяется:

 

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или улучшение при хроническом заболевании);

 

б) прогноз для жизни (благоприятный или неблагоприятный

 

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность – временная или стойкая).

 

Подпись куратора.