Острый перитонит. Классификация

Острый перитонит – воспаление в области брюшины, при котором выражены местные изменения, функциональные расстройства организма.

 

По этиологии:

а) инфекционный (неспецифический, специфический);

б) неинфекционный (химические вещества, секреты органов — желчь, желудочный сок, моча, кровь).

 

Специфический перитонит вызывают микроорганизмы, которые не имеют отношения к пищеварительной системе (гонококки, пневмококки, микобактерии туберкулеза).

 

По происхождению:

а) первичный — в результате попадания микроорганизмов в брюшную полость гематогенным или лимфогенным путем, а также в результате их транслокации из других органов;

б) вторичный — обусловленный попаданием микроорганизмов в брюшную полость в результате острых хирургических заболеваний ее органов или их повреждения при травме живота;

в) третичный — гнойные формы перитонита, протекание которых не сопровождается выраженными клиническими признаками на фоне длительного лечения больных с вторичной интоксикацией и нередко иммунодефицитом разной этиологии. Раньше такой перитонит называли вялотекущим.

 

По причинах возникновения:

а) травматический;

б) воспалительный (при распространении воспалительного процесса из пораженного органа брюшной полости, без его перфорации);

в) перфоративный;

г) послеоперационный;

д) сочетанный (при патологических состояниях органов грудной полости);

е) лимфогенный.

По распространению:

а) местный (отграниченный, не отграниченный) — при локализации воспалительного процесса в 1—2 областях брюшной полости;

б) распространенный, или диффузный — воспалительный процесс распространяется на 3—5 областей;

в) общий, или тотальный — воспалительный процесс распространяется более чем на 5 областей или на всю брюшину, включая все карманы, углубления.

 

По клиническому протеканию:

а) острый;

б) хронический.

По характеру экссудата:

а) серозный;

б) серозно-фибринозный;

в) фибринозно-гнойный;

г) гнойный;

д) желчный;

є)геморрагический;

е) каловый;

ж) химический.

По стадиям протекания:

1) реактивный — первые 24 часа от начала заболевания;

2) токсичный — от 24 до 72 часов после начала заболевания ("расцвет" острого перитонита);

3) терминальный — после 72 часов от начала заболевания, проявляется значительными расстройствами функции жизненно важных органов.

 

По степени тяжести:

I степень (легкий) — признаки эндотоксикоза не выражены;

II степень (средней степени тяжести) — для устранения признаков эндотоксикоза достаточно ликвидации причины развития острого перитонита оперативным путем и проведения интенсивной терапии;

Ш а степень (тяжелый) — признаки эндотоксикоза после ликвидации причины развития острого перитонита можно устранить только с помощью экстракорпоральных методов детоксикации (гемосорбции, лимфосорбции, плазмафареза);

Шб степень (очень тяжелый) — нуждается в проведении повторной санации брюшной полости;

IV степень (терминальный) — возникает синдром полиорганной недостаточности, несовместимый с жизнью (И.Ю. Полянский, 1999).

 

 

В последнее время предложена усовершенствованная и несколько сокращенная классификация острого перитонита для практического пользования, в которой отмечены только распространение патологического процесса по брюшине и характер экссудата (Объединенный пленум проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Гнойная хирургия" МОЗ России, Москва 1999). Она предусматривает разделение острого перитонита на:

1) местный;

2) распространенный:

а) диффузный (выходит за пределы очага воспаления и распространяется на прилегающие области);

б) общий (распространяется на значительные участки или всю брюшину).

 

 

98. Зоб Хашимото (аутоимунный тиреоидит) представляет собой воспалительный процесс в щитовидной железе хронического характера, который обусловлен какими-либо аутоиммунными нарушениями. В этом случае иммунная система человека начинает вырабатывать антитела к клеткам собственной щитовидки, считая их чужеродными, что и приводит к воспалению и гибели ткани железы. Именно аутоиммунный тиреоидит Хашимото и является во многих случаях провоцирующим фактором для первичного гипотиреоза.Считается, что Зоб Хашимото встречается у 1 человека из 100, причем мужчины болеют в 4 раза реже, чем женщины. Чаще всего это заболевание диагностируется после 40 лет, но в некоторых случаях оно развивается уже и после 30 лет. Зоб Хашимото также называют лимфоматозным зобом, лимфоцитарным зобов, а также болезнью или тиреоидитом Хашимото.

 

Клинические варианты развития аутоиммунного тиреоидита Хашимото:

-Гиперпластическая (гипертрофическая) форма, для которой характерно образование зоба.

-Атрофическая форма, при которой происходит склерозирование ткани, то есть замена ткани щитовидной железы соединительной тканью. По причине гибели тиреоцитов происходит уменьшение размеров самой щитовидки, а также развивается гипотиреоз (недостаток гормонов, вырабатываемых щитовидной железой). Это уже терминальная стадия аутоиммунного процесса.

-Очаговая форма, для которой характерно поражение только одной доли щитовидной железы.

В большинстве случав зоб Хашимото развивается достаточно медленно, на начальных стадиях обнаружить его достаточно сложно из-за отсутствия жалоб пациента. Затем появляется чувство усталости и повышение утомляемости, общая слабость, но увеличение размеров щитовидной железы происходит незамеченным и часто выявляется абсолютно случайно. Если зоб приобрел уже большие размеры, то он начинает сдавливать окружающие ткани и органы, в первую очередь это касается пищевода и трахеи. Пациент начинает жаловаться на давление в области шеи, дискомфорт, затруднения при глотании, удушье, одышку, но списывает это на какие-либо другие заболевания – от ангины до сердечно-сосудистых патологий.

Нарушения механизма распознавания своих и чужеродных клеток и приводит к тому, что иммунная система начинает вырабатывать антитела к различным компонентам щитовидки. Если преобладают цитостимулирующие антитела, то развивается гипертрофическая форма заболевания, если цитотоксические – атрофическая, а вот при очаговой форме взаимное соотношение количества антител может быть разным.

В отношении лабораторных показателей, самым главным из них является высокое содержание в крови особых антител. Говорить об аутоиммунном тиреоидите можно на основании гипотериоза и увеличении размеров щитовидной железы, а также ее уплотнении. информативным методом обследования является пункционная биопсия, которую применяют для выяснения функционального состояния железы. В этом случае изучается степень поглощения радиоактивного йода, уровень тиреотропина, тиреоидных гормонов, а также проводится проба с тиролиберином.

 

Для лечения зоба Хашимото используют консервативные и хирургические методы лечения. Консервативное лечение подразумевает назначение гормональных средств, которые необходимы для подавления влияния гипофиза, который стимулирует щитовидку к выработке большего количества гормонов и заставляет увеличиваться в размерах. Такая терапия является чрезвычайно длительной, порой она длится годами, пока размеры щитовидки не уменьшатся и функции не вернутся в норму. Доза гормона подбирается для каждого конкретного пациента индивидуально, а зависимости о его возраста, общего состояния здоровья. Если же плотность зоба слишком большая или имеется подозрение на возможность образования злокачественной опухоли, наблюдается давление на трахею или пищевод, то тогда показано хирургическое вмешательство с целью иссечения лишних тканей.

99.ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

 

99)Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, авто­клавная и ожидальня. В крупных поликлиниках, кроме того, развертываются предоперационная, травматологи­ческий кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет уро­лога, онкологический кабинет.

По приказу Министерства здравоохранения СССР № 999 от 11.10.82 г. «О штатных нормативах медицин­ского и педагогического персонала городских поликлиник, врачебных и фельдшерских здравпунктов» на каждые 10 000 взрослого населения положено 0,4 ставки врача-хи­рурга поликлиники. На каждую ставку хирурга введено две ставки медицинской сестры. При наличии в поликлинике четырех и более хирургов и травматологов установлена ставка старшей операционной сестры вместо одной ставки медицинской сестры.

В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100 000 жителей при одной из поли­клиник создан травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осу­ществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе — в амбулатории участковой или районной боль­ницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбула­ториях или поликлиниках медико-санитарных частей.

При хорошей организации хирургической работы в по­ликлинике производят более разнообразные малые опера­ции. Преобладают вмешательства по поводу липом, ате­ром, хирургическая обработка ран, вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти; довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя, вальгусного искривления I пальца стопы, вскрытие абсцессов ягодич­ной области, вмешательства при локтевом бурсите, кон­трактуре Дюпюитрена; несколько реже производят опера­ции по поводу сухожильного ганглия, молоткообразного пальца, разрыва сухожилия пальцев кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций.

В амбулаторных условиях нельзя удалять пигментные опухоли (меланомы), лейкоплакии губ, опухоли молочных желез, полипы прямой кишки, так как в этих случаях не­обходимо производить срочное гистологическое исследова­ние удаленных препаратов. Доброкачественные опухоли других локализаций после удаления подлежат гистологи­ческому исследованию в плановом порядке.

Известно, что в поликлиниках хирурги не только зани­маются малой хирургией, но и продолжают лечение боль­ных, выписавшихся из стационара после больших опера­ций и тяжелых травм. Они берут на учет и осуществляют динамическое наблюдение за больными с некоторыми хро­ническими хирургическими заболеваниями, в частности грыжами разных локализаций, варикозным расширением вен нижних конечностей, трофическими язвами голени, посттромбофлебитическим синдромом, доброкачествен­ными опухолями молочной железы, трещинами заднего прохода, параректальными свищами. Этих больных актив­но вызывают для осмотра 1—2 раза в год с решением вопроса об объеме необходимых лечебных и профилак­тических мероприятий.

При облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, болезни Рейно повторные осмотры проводят 2—4 раза в год. После резекции желудка и других больших операций на органах живота и груди наблюдение за больными активно осуще­ствляется на протяжении 5 лет с осмотрами 2 раза в год. Больных с последствиями переломов и вывихов, с хрони­ческим остеомиелитом наблюдает в динамике травмато­лог-ортопед поликлиники, а при его отсутствии — хирург. После переломов проводят осмотр и необходимое обследо­вание 4 раза в год на протяжении 2 лет.

Динамическое наблюдение проводят для выявления ранних форм заболевания и развивающихся осложнений, требующих амбулаторного или стационарного лечения, а также для своевременного осуществления профилактических мер. На каждого такого больного ведется карта диспансерного наблюдения (форма № 30/у).

Наиболее сложная и ответственная задача поликлини­ческого хирурга заключается в организации и практи­ческом выполнении операций. Необходимо иметь не толь­ко соответствующие помещения (операционную, перевя­зочную) и инструментарий, знать показания к хирурги­ческому лечению данного заболевания в амбулаторных ус­ловиях, но и уметь правильно выполнять само вмешатель­ство и правильно вести больного в послеоперационном пе­риоде.

Важно соблюдать и правовые нормы. Операцию можно производить только при согласии на нее самого больного, а для детей до 14 лет необходимо согласие родителей или опекунов. Отказ больного от неотложной операции следу­ет с его подписью занести в индивидуальную карту амбу­латорного больного (форма № 025/у).

При ряде острых заболеваний хирург поликлиники оказывает лишь первую врачебную помощь и срочно на­правляет больного в хирургический стационар. Показания для срочной госпитализации следующие:

1. Невозможность оказать полноценную помощь в ус­ловиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении.
2. Острые гнойные заболевания, требующие больших оперативных вмешательств и продолжительного стацио­нарного лечения.
3. Острые хирургические заболевания и травмы орга­нов брюшной и грудной полостей.
4. Состояние после проведенных реанимационных ме­роприятий.
5. Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.

В плановом порядке направляют на госпитализацию: больных с хроническими хирургическими заболеваниями, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях; при отсутствии эффекта амбулаторного лечения, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском, нуждающихся в хирурги­ческих вмешательствах в объеме малой хирургии.

Показания для госпитализации могут быть расширены или сужены в зависимости от условий в поликлинике и от уровня профессиональной подготовки хирурга. Объем амбулаторных оперативных вмешательств зависит также от возможности временной квартирной госпитализации после произведенной операции. По показаниям таких больных отвозят домой санитарным транспортом. Времен­ная госпитализация их в домашних условиях предусмат­ривает возможность ухода за больным, а также периоди­ческое посещение его на дому медицинской сестрой и хирургом поликлиники.