Доход по месту работы по совместительству

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	888 888 рублей 67 копеек
2. Доход от иной деятельности	не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	не имею
6. Доход по месту работы по совместительству	88 888 рублей 68 копеек

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением⁹

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер¹⁰

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением¹¹

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица)
Размер уставного (складочного) капитале (не менее 100 млн. руб.) _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица)
Сумма уплаченных _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ИНН 773333333333,

свидетельство серия 77 №014600000 о постановке на учет физического лица в налоговом органе от 13 октября 2012 года, Инспекция Федеральной налоговой службы №99 по городу Москве.