Антибактериальная терапия

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

 

2014 г.

Коллектив авторов

Чучалин Александр Григорьевич	Директор ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Председатель Правления РРО, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАМН, профессор, д.м.н.
Синопальников Александр Игревич	Заведующий кафедрой пульмонологии ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последип-ломного образования” Министерства здравоохра-нения РФ, Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.
Козлов Роман Сергеевич	Директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.
Авдеев Сергей Николаевич	Заместитель директора по научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н.
Тюрин Игорь Евгеньевич	Заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образо-вания” Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ, профессор, д.м.н.
Руднов Владимир Александрович	Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО "Сверд-ловский областной онкологический диспансер", Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.
Рачина Светлана Александровна	Старший научный сотрудник научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии, доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Смоленская государст-венная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, д.м.н.
Фесенко Оксана Вадимовна	Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последип-ломного образования” Министерства здравоохра-нения РФ, д.м.н.

 

 

Оглавление:

	Список сокращений
	Синопсис
	Введение
	Методология
	Эпидемиология
	Определение
	Этиология
	Резистентность возбудителей к АМП
	Особенности патогенеза
	Диагностика
	Дифференциальная диагностика
	Общие рекомендации по ведению пациентов
	Антимикробная терапия
	Неантимикробная терапия
	Респираторная поддержка
	Пациенты с ТВП, не отвечающие на лечение
	Профилактика
	Список литературы
Приложение 1. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза при ВП, определения критериев госпитализации в ОРИТ и выявления органной дисфункции
Приложение 2. Правила получения клинического материала для микробиологического исследования при тяжелой ВП
Приложение 3. Режимы дозирования АМП для лечения тяжелой ВП у взрослых

Список сокращений

АБТ антибактериальная терапия

АМП антимикробный препарат

АПС активированный протеин С

БАЛ бронхо-альвеолярный лаваж

БЛРС бета-лактамазы расширенного спектра

ВП внебольничная пневмония

ГКС глюкокортикостероиды
ГКСФ гранулоцит-колониестимулирующий фактор

ГМКСФ гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ДН дыхательная недостаточность

ИГ иммуноглобулин

ИЛ интерлейкин

ИТФ ингибитор тканевого фактора

КТ компьютерная томография

ЛС лекарственное средство

МПК минимальная подавляющая концентрация

НА норадреналин

НВЛ неинвазивная вентиляция легких

НЛР нежелательная лекарственная реакция

ОРДС острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН полиорганная недостаточность

ПРП пенициллинорезистентный S.pneumoniae
ПЧП пенициллиночувствительный S.pneumoniae

ПЦР полимеразная цепная реакция

РКИ рандомизированное клиническое исследование

РС вирус риносинцитиальный вирус
ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

СВР системная воспалительная реакция

СД сахарный диабет

ССВО синдром системного воспалительного ответа

СШ септический шок

ТВП тяжелая внебольничная пневмония

УЗИ ультразвуковое исследование

ФНО фактор некроза опухоли

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация

B.cepacia Burkholderia cepacia

B.pertussis Bordetella pertussis

C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

С.burnetii Coxiella burnetii

C.psittaci Chlamydophila psittaci

Candida spp род Candida

CLSI Институт клинических и лабораторных стандартов США

E.coli Escherichia coli

Enterobacteriaceae семейство Enterobacteriaceae

Enterococcus spp. род Enterococcus

H.influenzae Haemophilus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Legionella spp. род Legionella

M.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA метициллинорезистентный Staphylococcus aureus

MSSA метициллиночувствительный Staphylococcus aureus

Neisseria spp род Neisseria

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP положительное давление на выдохе

S.aureus Staphylococcus aureus

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus spp. род Staphylococcus

Синопсис

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) – особая форма заболевания, характеризующаяся высокой летальностью и затратами на медицинскую помощь. Учитывая высокую частоту диагностических ошибок при ТВП в РФ и распространенную практику нерационального применения лекарственных средств (ЛС), разработан перечень рекомендаций для практических врачей, следование которым будет способствовать улучшению исходов лечения ТВП у лиц в возрасте 18 лет и старше. Настоящий документ может являться основой для создания региональных клинических рекомендаций/ протоколов ведения и стандартов медицинской помощи взрослым пациентам с ТВП в различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) РФ.

Диагностика

Диагностические исследования при ТВП направлены на подтверждение диагноза пневмонии, установление этиологии, оценку прогноза, выявление обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний, определение показаний для госпитализации в ОРИТ и потребности в респираторной поддержке/назначении вазопрессоров.

Всем пациентам с ТВП помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется:

· Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях [В].

• Пульсоксиметрия, а при SрO₂ < 90% - исследование газов артериальной крови (PO₂, PCO_2, pH, бикарбонаты) [B].
• Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В].
• Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С].
• ЭКГ в стандартных отведениях [D].

Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности к классу риска V по индексу тяжести пневмонии PSI/шкале PORT [В].

Для определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS; при наличии одного «большого» критерия: выраженная дыхательная недостаточность (ДН), требующая ИВЛ или септический шок с необходимостью введения вазопрессоров, либо трех «малых» критериев: ЧДД ³ 30/мин, РаО2/FiO2 ≤ 250, мультилобарная инфильтрация, нарушение сознания, уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл), лейкопения (лейкоциты < 4 х 10⁹/л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10¹²/л), гипотермия (<36⁰C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы:

· Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С].

· Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В].

· Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В].

· Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D].

По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D].

Лечение

Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка.

С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С].

Антибактериальная терапия

Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С].

Стартовая АБТ ТВП предполагает внутривенное введение АМП [С]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии.

Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P.aeruginosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа.

У лиц без факторов риска инфицирования P.aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности, цефепим, ингибиторозащищенные аминопенициллины или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения [В]. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности [В].

При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [С]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами [C].

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом [С].

У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [D].

Оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через 48-72 ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ТВП и скорректировать режим АБТ с учетом результатов микробиоло-гических исследований [D].

При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные АБП в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ТВП [В].

Продолжительность АБТ при ТВП определяется индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного антибактериального препарата (АБП), выявляемых возбудителей. При ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней [C]. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании S.aureus, Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами [D].