Перші три образи і їх використання разом як тренінговий метод

СПРЯМОВАНЕ АФЕКТИВНЕ УЯВЛЯННЯ

Метод інтенсивної психотерапії

Ханскарл Льойнер

Ханскарл Льойнер - доктор медицини; позаштатний професор психіатрії університету Йеля, директор психотерапевтичного відділення психіатричного госпіталю при університеті Геттінгена в Німеччині.

«У ряді багатьох психотерапевтичних методів, що використовують уяву, описуваний тут підхід Льойнера цікавий цілеспрямованим використанням символів і символічних сюжетів. Він ясно демонструє, що символи не просто маскують афекти, як випливає з психоаналітичної теорії, але можуть навмисно використовуватися для бажаних змін афекту і життєвої ситуації людини, що значно прискорює терапію. Це доводить значення символічної функції в людській психіці і робить його методичні рекомендації дуже важливими для будь-якої орієнтованої на розвиток особи психотерапевтичної практики. Цей метод увійшов до арсеналу такої школи глибинної психології, як психосинтез, заснованому Р. Ассаджіолі.»

(Л. Хегай)

«...Можна почати усвідомлювати процеси мислення через повернення до візуальних залишків, і для багатьох людей це приємніший метод... Мислення в образах... наближається ближче до несвідомих процесів, чим мислення словами, і воно, поза сумнівом, стародавніше, ніж останнє, і онтогенетично і філогенетічно.»

(3. Фройд, «Я і Воно».)

 

 

I. Історія

Використання гіпногогічного уявляння в психотерапії має довгу історію. Про це вперше було повідомлено в знаменитому випадку Ганни О. в «Дослідженнях істерії» Брейера і Фройда в 1895 р.) [1]. Але Фрейд йшов до розвитку психоаналітичної терапії шляхами, відмінними від тих, які виявили перші експерименти з гіпногогічним уявлянням. У 1913 р. венеціанський психіатр Франк перевідкрив спонтанну присутність гіпногогічних образів в стані глибокого розслаблення. Він назвав свою техніку «катарсичнимм методом» [2], використовуючи старий термін Брейера. У 1922 р. знаменитий німецький психіатр Кречмер [3] запропонував новий опис цього явища. Він назвав ці внутрішні образи Bildstraifendenken, що означає мислення у формі картинок. Він показав, як воно тісно пов'язане з роботою сновидіння, вивченою Фройдом.

У 1498 р. я почав широке експериментальне дослідження ефективності уяви в психотерапії. Моя перша публікація, що вийшла в 1954 р., представила новий психодинамічний метод, корисний і для діагнозу, і для контролю прогресу в терапії. Він називався «Experimentelles katathymes Bilderleben» (EkB), що означало кататимічне уявляння, яке експериментально викликається [4, 5]. Термін «кататимічне уявляння» відсилає до внутрішніх образів, які виникають через афекти і емоції та пов'язані з ними. Він був запропонований Эрнстом Майєром, співробітником Эжена Блейера в пізній період. У подальші роки я розробив чітко певну систему практичної психотерапії, яку знають в Німеччині під назвою " Символодрама" [6, 7]. Цей метод був вперше представлений в США Уїльямом Свартлєєм. Його стаття [8] підкреслює діагностичне значення цього методу, який він називає «Ініційована проекція символу» (ІСП). Фокусуючи головну увагу на терапевтичному аспекті, Р. Кроянкер опублікував статтю по символічній драмі [9]. Ця стаття є коротким загальним оглядом методу із спеціальним посиланням на різні терапевтичні інструменти, які використовуються для інтенсивної, аналітично орієнтованої психотерапії. Справжня стаття - це вперше опублікований англійській мовою мій опис методу Спрямованого Афектного Уявляння (САУ) (рос. Направленое Аффективное Воображение (НАВ)).

На підставі широкого клінічного досвіду, психоаналітичної освіти і досліджень, зроблених моєю групою та іншими зацікавленими терапевтами, впродовж останніх 18 років, я сформулював і викристаллізував сенситивную систему психотерапії, яка може дати психодинамічний матеріал для достовірно глибокої психотерапії. Ця терапія здатна розкрити сильне невротичне порушення за короткий час [10]. Хронічні випадки можуть бути вилікувані в набагато коротший час, ніж звичайно необхідно для психоаналізу. Випадки, що тривають навіть 15 років, лікувалися успішно [11-13]. Задовільні результати, одержані цим методом, зберігалися 6 років. В середньому лікування займало 40 годин, а весь діапазон був від 1 до 160 годин. Метод був розроблений для використання крок за кроком так, що навіть студенти при навчанні можуть отримати добрі результати за допомогою супервізора. Не дивлячись на його широку застосовність і ефективність при різних порушеннях, я виявив, що він не є таким корисним для психотіков і у випадках залежностей.

II. Метод

Процедура використання методу Спрямованого Афективного Уяввляння проста. Пацієнт укладається на кушетку. Зовнішні стимули зменшуються, наскільки можливо. Кімната повинна бути тихою і світло повинне бути приглушене. Потім його просять розслабитися. Корисно запропонувати декілька словесних навіювань, щоб допомогти підсилити розслаблення. Потім ви починаєте з першої стандартної ситуації, з долини. Пацієнта просять представити будь-яку долину, яка приходить їй у голову. Ніякі інші коментарі не даються. Все залишається настільки відкритим і настільки неструктурованим, наскільки можливо, щоб пацієнт міг розвинути, свої власні образи долини із своїм почуттєвим забарвленням. Терапевт м'яко наполягає, щоб пацієнт давав деталізовані описи своїх фантазій і відчуттів, пов'язаних з ними. Терапевт, можна сказати, завжди, компаньйон пацієнта у світі його уяви.

Як САУ використовує процес проектування в терапевтичних цілях? Невизначені установки, пропоновані терапевтом, наприклад у разі долини, служать зерном або ядром, навколо якого кристалізуватиметься продукція фантазії пацієнта. Згодом добре розвинена пацієнтом тема долини також служитиме сценою або екраном, на який проектуватимуться інші дії.

Важливо зрозуміти, що, коли пацієнт в цьому стані індукованої релаксації, його розум функціонує відмінно від стану неспання. Протягом САУ свідомість пацієнта подібно до того, що виникає в медитативних станах. Часто дивуєшся, коли чуєш його збуджені описи яскравих кольорів і деталізованих форм, які сприймаються як частини абсолютно нового світу. Здається, що пацієнт парадоксальним чином живе в цій фантазії, тоді як він знає, що робить це з терапевтом з метою лікування. Саме цей досвід «квазіреальності» з супроводжуючими його відчуттями і асоційованими афектами, що зустрічається в змінених станах свідомості, ми називаємо кататимічною уявою. Це посилення емоцій є найважливішим компонентом терапевтичного процесу. І немає причин пояснювати це просто в термінах абреакций.

III. Інструментарій

Дозвольте мені тепер розглянути специфічні терапевтичні засоби, використовувані в САУ. Існують різні типи засобів згідно до цієї системи:

А. Десять стандартних уявних ситуацій або символічних тем, пропонованих терапевтом як початкові точки для уявлянь пацієнта [5].

Б. Пять загальних методів для викликання і інтерпретації уяви:

1. Тренінговий метод.

2. Діагностичний метод (ІСП) [5,8].

3. Метод асоційованої уяви [14].

4. Символодраматичний метод [7].

Це шість специфічних технік для спрямування і ведення курсу символодраматичних подій, що розгортаються:

а. Внутрішній психічний крокомір.

b. Конфронтація.

с. Годування.

d. Примирення.

e. Вичерпування або знищення.

f. Магічні флюїди.

5. Психоаналітичний метод.

Ці методи часто перетинаються один з одним і часто використовуються в поєднанні один з одним.

А. Десять стандартних уявних ситуацій.

Існують різні типи стандартних ситуацій. Деякі з них добре структуровані, тоді як інші -слабо. Перші відносяться до випадків, коли досліджується специфічна поведінкова область, наприклад сексуальність. Прикладом дуже слабо структурованих тем служить долина. Майже кожна сильна проблема може бути спроектована на цей образ. Існують інші теми, єдиною метою яких є пробудження глибоко пригніченого динамічного матеріалу. Цей спектр може бути розширений, щоб дати більше інформації про специфічні динамічні патерни [5]. Тут є різні теми, які охоплюють ці десять стандартних ситуацій. Перші три складають основний тренінговий метод, який обговорюватиметься детальніше в цій статті.

1. Для кожної сесії початкова точка це долина. Символічне значення долини різноманітне. Він може слугувати свіжим початком або екраном, на який поточний настрій або щонайбільше домінуючі проблеми одразу проектуються. Він може також бути Райським садом, і в цьому випадку може виявлятися глибокий емоційний зв'язок з основами емоційного життя, а саме з природою відносин дитини та матері.

2. Сходження на гору і опис виду ландшафту - це друга тема. Щоб підсилити проявлення другої стандартної ситуації, гори, пацієнта просять відшукати стежину на долині. Терапевт пропонує йому піти по стежині, яка приведе його до лісу біля підніжжя гори. Потім його просять перетнути ліс, вибратися на гору і описати вигляд з вершини. Ця символічна ситуація співвідноситься з відчуттями пацієнта з приводу його здатності оволодіти своєю життєвою ситуацією і досягти успіху в своїй вибраній кар'єрі. Це може також викликати будь-які пригнічені бажання екстраординарних досягнень і слави. В зв'язку з цим Корнард [15] показав, що вершина уявної гори пропорційна рівню домагань.

В термінах психоаналізу гору можна розглядати як фалічний символ. Якщо так, то вона також пов'язана з інтроєктованим образом батька. В цьому випадку проблеми суперництва також виявляються в темі гори. Ось приклад:

«Пацієнт з тривалим обсцессивно-компульсивним неврозом візуалізував дуже високу гору - 24000 футів висотою. Він бачив себе, що стоїть на її вершині, оточеним людьми і снігом. Він був самотнім і не міг спуститися. Пацієнт був фізиком і в своїх мареннях вважав себе таким же геніальним, як Ейнштейн».

Коли пацієнт представляє себе таким, що досяг вершини гори, його просять точно описати, що він бачить. Ця процедура використовується для контролю прогресу в терапії. Наприклад, на початку терапії пацієнт може виявляти, що його вид закритий вищими горами або дрімучим лісом. По контрасту в кінці терапії пацієнт демонструє тенденцію трансформувати вигляд в приємний ландшафт з річками, горбами, селами, містами. Він може бачити себе таким, що стоїть на вершині гори і дивиться на рух на дорогах або спостерігати продуктивну людську активність в селах [16].

3. Третьою уявною ситуацією є проходження вгору по струмку до витоків або вниз до океану. Після повернення на долину зі сходження на гору (або на наступній сесії) пацієнта просять подивитися довкола по долині та знайти там струмок. Після його опису він може вирішити для себе, чи слідувати вниз до океану або вгру, щоб знайти витоки струмка.

Струмок імовірно символізує потік психічної енергії і потенціал для емоційного розвитку. У невротичних пацієнтів він ніколи не доходить до океану без очевидних перешкод. Потік може пропадати у великій дірці в землі, вода може натрапляти на стіну або просто вичерпуватися. Ці різні речі можна інтерпретувати як спротив. Якщо допомогти пацієнту чітко концентруватися на них, то можуть виникнути неприємні, але корисні відчуття. Це може принести глибокий інсайт з приводу нездатності насолоджуватися життям і розвинути свої таланти.

Значення джерела добре відоме з чарівних казок і міфологій. Холодна вода, що б'є ключем із землі, освіжає мандрівника. Таким же чином пацієнтам корисно пити в уяві воду і купатися в ній в своїх «мареннях». Вони можуть також одержати користь від просочення уявною водою тих частин тіла, які є джерелами болю або інших порушень, наприклад ділянка серця у випадках кардіоневрозів або голова при мігрені. Після представлення запруди на воді пацієнт може побачити себе таким, що купається в ній стільки, скільки захочеться. З психоаналітичної точки зору, такий символічний уявний візит до джерела може розглядатися як повернення до архаїчних відносин мати-дитина. Це може мати і оральний, і уретальний аспект. Навмисне використання цього типу уявляння в терапії може розглядатися як приклад індукованої «регресії на службі у его».

Якщо пацієнти одержують інтенсивний емоційний досвід хорошого, освіжаючого струмка, він приноситиме їм помітну користь в сенсі звільнення від тиску їх симптомів і зміни настрою на краще. Терапевтичний принцип, який працює в цій символічній ситуації, називається магічними флюїдами [7]. Він відноситься до групи раніше згаданої техніки управління САУ. Три перші уявні ситуації ─ долина, гора і струмок - разом із завданнями, які даються пацієнту, є основа цього методу. Навчальний тренінг в САУ, що використовує ці образи, дозволяє терапевтам-тренерам практикувати прості форми терапії із самого початку.

4. Наступний початковий образ ─ це будинок, який досліджується як символ людини. Він може з'явитися спонтанно при уявній заміській прогулянці, або терапевт може запропонувати пацієнту уявити будинок біля долини. Фройд вважав, що будинок є символом особи. Пацієнт може проектувати на нього всі свої страхи і бажання з приводу себе самого. Наприклад, якщо він візуалізує костьол, він може тим самим демонструвати, що має дуже амбітні і грандіозні очікування перед життям. Якщо він візуалізує тільки маленьку халупу, то це може указувати на серйозний недолік в самооцінці. Динамічно важливі частини будинку і предмети необхідно досліджувати після того, як пацієнт увійшов до нього: запаси продуктів в холодильнику або на кухні, одяг, спальну кімнату з особливою увагою на наявність двоспального або односпального ліжка, вміст туалетів. Часто молоді жінки виявляють, що їх власний одяг зберігається разом з одягом їх батька. Інший інтерес представляють підвал і горище, тому що вони часто містять залишки дитинства, такі, як іграшки і сімейні альбоми. Це може повертати до значущих подій дитинства. Наступний випадок ілюструє це:

Двадцятичотирилітня жінка лікувалася від психогенних головних болів. У підвалі свого уявного будинку вона виявила стару скриню. Вона спробувала відкрити її і побачила старе чорне пальто, а під ним дві старі пари штанів. Вона негайно усвідомила, що пальто, подібне до цього, вона носила в чотирнадцять років, а дві пари штанів належать батькові і діду. Фактично вона була в тісних стосунках з своїм дідом після розлучення батьків. Це спонтанне уявне приміщення, та наявність поряд одягу її батька і діда було використане, щоб висвітити і вирішити едіпову проблему».

5. П'яте стандартне завдання - це візуалізація близьких родичів чи значимих людей. Появу фігури родича можна запропонувати пацієнту, коли він представляє себе на долині. Його просять побачити цього родича на відстані, описати його поведінку і особливо відзначити його відношення до пацієнта, коли ця людина до нього наближається. Близький родич, такий як батько або мати, може з'явитися як людина або символічно, як корова або слон. Це також можуть бути начальник, дружина, брати, сестри або інші значущі фігури.

Батько може бути гнівним і кричати на пацієнта; людина може ігнорувати існування пацієнта; а в іншому випадку батько може звертатися до пацієнта з дружнім привітом. Все це важливі індикатори якості емоційних відносин пацієнта. Батько і мати пацієнта можуть також ховатися за символічними фігурами, такими як слон і корова. Це допомагає уникнути спротиву, який звичайно може виникнути, коли пацієнта питають прямо про його батьків. У випадку з п'ятидесятирічною жінкою уявний слон попрямував до неї, коли вона лежала на траві, і поклав ногу їй на груди. Пацієнтці стало погано і вона почала задихатися; щоб заспокоїти її, терапевт нагадав їй про свою присутність. Він наполіг, щоб пацієнтка примирилася з неприємною ситуацією і ще раз уявила її. Ця фантазія символізувала травматичну подію з її тринадцятирічного віку. Одного разу, коли вона збиралася спати, батько торкнувся її грудей і сказав, що вона стала тілесно привабливішою від її матері.

6. Пацієнта можна попросити візуалізувати ситуації, що пробуджують зразки сексуальних відчуттів і поведінки. Жінкам я пропоную наступну ситуацію: їй слід уявити, що вона на прогулянці за містом або, наприклад, що її машина зламалася на пустельній дорозі далеко від будинку. У будь-якому варіанті інша машина проїжджає повз неї, зупиняється і водій виходить, щоб їй допомогти.

Є безліч продовжень цього стартового образу: а) ніяка машина не їде, би) приїжджає маленький хлопчик на іграшковій машині, в) машину веде жінка, г) машина зупиняється, але коли пацієнтка йде до неї, вона зникає в повітрі, в) водій сексуально стурбований; він звертає на машині в ліс, і жінці доводиться боротися.

Для чоловіків я описую відповідний символ трояндового куща з поеми Гете «Sah ein Knab' ein Roeslein stehn». Стандартна ситуація полягає в пропозиції увити трояндовий кущ в кутку долини. Далі я прошу описати кущ.

Важливо відмітити великі троянди або маленькі, чи є вони «такими солодкими, прекрасними, крихітними білими квітками», як описала одна молода людина, або вони темно-червоні з квітами, що повністю розпустилися. Головний тест полягає в тому, щоб пацієнт вибрав одну, приніс її додому і поставив на стіл. Молодий чоловік, якого я згадав, взагалі не хотів зривати троянди. Він протестував, оскільки вони були дуже красиві і солодкі, щоб їх зривати. Один старий чоловік так поспішав зірвати свою троянду, що уколовся об шпильки.

7. Сьома ситуація - це раніше згаданий лев. Він може виникнути просто у відповідь на прохання терапевта візуалізувати лева. Його можна уявити у вузькій клітці, в джунглях, в пустелі.

Лев - це корисний тест, що показує, як пацієнт справляється з своїми агресивними тенденціями. Щоб перевірити це, я пропоную йому представити людину, якої він дуже не любить. Потім представити як ця людина і лев зустрічаються обличчям до обличчя. Він повинен спостерігати і описувати поведінку лева.

«Один продавець, фізично міцний, мав кардіоневроз і різні вегетативні порушення. Ці симптоми з'явилися, коли один неприємний покупець злегка ударив його в живіт. Рік потому він все ще не міг працювати. Коли я намагався протиставити лева його ворогу, тварина реагувала як беззахисний собака. Він ставав все меншим і меншим, поки не ліг до ніг пацієнта. В кінці терапії ситуація стала абсолютно іншою. Тепер лев відразу напав на ворога і розтерзав його без опору з боку пацієнта. Він розвинув сильніше відчуття своїх прав і не відчував себе беззахисним собакою. Терапія тривала 25 годин, і симптоми не поверталися протягом 6 років».

8. Восьма стандартна ситуація - це поява у фантазії людини, яка представляє ідеальне я пацієнта. Цього можна досягнути, пропонуючи пацієнту швидко назвати ім'я людини його статі, і потім уявити людину, якій це ім'я могло б належати. Для пацієнтів типово представляти таку людину, якою він хотів би стати. Це корисно для опрацьовування проблем ідентичності.

9. Певні уявні ситуації підсилюють появу символічних фігур, що представляють глибоко пригнічений матеріал: пильний погляд, обернений на темний ліс з долини або для глибшого матеріалу - уважне спостереження за темним отвором печери. Можуть з'явитися монстри, гіганти і інші лякаючі фігури; звичайно вони тієї ж статі, що і пацієнт. Ці образи символізують інтроєкти з їх невротичними патернами і асоційованими ефектами.

У цій уявній ситуації пацієнту слід уявити себе таким, що зайняв позицію на розсудливій відстані від лісу або печери. Коли фігура з'являється, пацієнту слід уважно спостерігати і описувати її. Ці дві ситуації викликають дуже важливі в символічному значенні фігури. Вийшовши з темної глибини лісу, який символізує несвідоме, фігури є загальним спонтанним проявом глибоко пригніченого, часто архаїчного, інстинктивного матеріалу.

10. У десятій стандартній ситуації пацієнта просять представити болото в кутку долини. Терапевт пропонує, щоб виникла фігура з похмурої води. Такою фігурою може виявитися жаба, риба, змія або людина. Цей символ є маніфестацією глибоко пригніченого, часто архаїчного, інстинктивного матеріалу, що стосується сексуального потягу і його похідних [6]. Ці символічні фігури можуть бути навантаженими афектом тваринами, які в термінах теорії Юнга можуть бути інтерпретовані як архетипи. Оскільки пацієнт може інтенсивно боротися з цим образом, який з’вляється, терапевт повинен мати досвід у використанні цих ситуацій та контролі за ними. Він мусить знати, як захистити пацієнта від дуже сильного і травмуючого неспокою. В цьому випадку він може використовувати одну з двох технік: символічну конфронтацію або годування, які будуть описані пізніше.

Слід враховувати, що можуть зустрічатися шкідливі реакції, якщо цю техніку використовують необережно. Найпростіший спосіб працювати з цими символічними фігурами, якщо вони розвиваються або виникають з уяленої пацієнтом долини або болота, це просто дати їм можливість піти. Дерева або земля ─ це найкращі символи несвідомого і, отже, акт винесення цих фігур на поверхню еквівалентний тому, що їх привнесено до свідомості. Це, загалом, терапевтична процедура.

Хоч я і достатньо вивчав символізм в юнгианськой школі, я не бачу причин використовувати його дуже містичну теорію, оскільки існує адекватна теоретична структура, яка більше прив'язана до землі. Мій досвід співвідноситься із знахідками Боса [17], який вважав, що ці архаїчні символи, що несуть афект, можуть бути пояснені в термінах індукції глибокої регресії з помітним посиленням емоційного досвіду з раннього дитинства. Досвід САУ заохочує, щоб архаїчні символи (такі як змії, риба тощо) демонстрували постійну трансформацію уздовж лінії філогенетичного розвитку впродовж терапевтичного процесу. В кінці ланцюга трансформацій, або як результат, часто з'являються фігури близьких людей, наприклад батько або мати пацієнта [60]. Строге дослідження цього процесу ще попереду.

В. Пять загальних методів

спрямованого афективного уявляння.

Щоб працювати ефективно з цими символами я використовую раніше згадані п'ять методів. Всі вони можуть поєднуватися, якщо ситуація або випадок того вимагатимуть.

Перші три образи і їх використання разом як тренінговий метод

Цей метод особливо корисний для тих пацієнтів, які не можуть звільнити свою уяву для створення вільних послідовних асоціацій в образах. Переважно такі пацієнти або наївні, або малоосвічені, або заїнтеллектуалізовані, з низьким усвідомленням своїх власних емоцій. У таких випадках процедура полягає в тому, щоб пацієнт практикувався у візуалізації і описі перших трьох тем: долини, гори і струмка. Ця репетиційна процедура, використовуючи мінімум провокуючих символів, служить для тренінгу як пацієнта, так і недосвідченого ще терапевта. Це не вимагає особливої майстерності або розуміння символізму з боку терапевта. Потрібно проявити певний рівень емпатії і чутливості. Такий базовий метод тренінгу може служити першим кроком для введення нашого методу для пацієнта і для тренера.