2017-11-01
337
Исследование печени
а) видимое увеличение печени, её пульсация: не определяется
б) перкуссия печени:
| Верхняя граница относительной тупости | V ребро по срединно-ключичной |
| Верхняя граница абсолютной тупости | VI ребро по срединно-ключичной |
| Нижняя граница по срединно-ключичной линии | Выходит за нижний край правой реберной дуги |
| Нижняя граница по срединной линии | Между верхней и средней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка |
| Левая граница | Выходит за пределы парастернальной линии |
в) размеры печени по Курлову (в см.): 11: 10: 9
г) пальпация печени (локализация(1), болезненность(2), консистенция(3), свойства поверхности печени(4, 5)):
1) В правом подреберье
2) Болезненна
3) Эластическая
4) Ровная
5) Гладкая
Исследование желчного пузыря – не пальпируется в связи с резкой болезненностью.
Исследование селезёнки
- перкуссия селезёнки:
| Верхняя граница | IX ребро по срединно-ключичной линии |
| Нижняя граница | XI ребро по срединно-аксилярной линии |
| Задний верхний полюс | Кнаружи от правой лопаточной линии |
| Передний нижний полюс | Выходит за пределы linea costoarticularis на 5 см. |
- пальпация селезёнки (локализация, свойства края, болезненность,
консистенция, поверхность): не пальпируется, болезненность не определяется
Мочевыделительная система
1 Осмотр поясничной области:
Сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи, припухлости почечной области не обнаружено.
2 Пальпация почек: не пальпируются.
3 Симптом Пастернацкого отрицательный[Ю20].
4 Пальпация и перкуссия мочевого пузыря: не пальпируется, перкуторно не определяется, за пределы лобковой кости не выходит.
Эндокринная система
1. Щитовидная железа не видна на глаз, не пальпируется, глазные симптомы отрицательны.
2. Вторичные половые признаки: отмечается оволосенение (на подмышечных впадинах), и строение тела по женскому типу (широкие бедра, узкие плечи).
3. Другие патологические проявления со стороны эндокринной системы отсутствуют.
ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови
| Показатели | Результат Дата:13.01.17 | Норма |
| Гемоглобин | муж.130-164г/л жен.115-145г/л | |
| Эритроциты | 4,6 | муж.4,5-5,1(10¹²/л) жен.3,7-4,7(10¹²/л) |
| Цветной показатель | 0,87 | 0,85-1,05 |
| Тромбоциты | 180-320(10⁹/л) | |
| СОЭ | 2-10 | |
| Лейкоциты | 9,2 | 4,0-7,6(10⁹/л) |
| Гематокрит | муж.40-48% жен.36-42% | |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 1-6 % | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 47-72% | |
| Эозинофилы | 0,5-5% | |
| Лимфоциты | 19-37% | |
| Моноциты | 3-11% |
Заключение (13.01.2017): повышение СОЭ, лейкоцитоз.
Анализ крови на RW: отрицательный (13.01.2017).
Общий анализ мочи
| Показатели | Результат 13.01.17 | Норма |
| Цвет | светло-желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | прозр | прозрачная |
| Реакция | 6,0 | 5,0-7,0 |
| Удельный вес | 1010-1025 | |
| Белок | отр | до 0,03 г/л. |
| Глюкоза | отр | до 2,8 ммоль/л. |
| Кетоновые тела | отр | отриц. |
| Микроскопия осадка | ||
| Лейкоциты | Ед в п/з | 0-3 в п/з |
| Эритроциты | 0 – 1 в п/з | 0-1 в п/з |
| Слизь | - | |
| Бактерии | + |
Заключение (13.01.17): показатели в рамках нормальных значений.
Биохимические показатели крови
| Показатели | Результат Дата: 13.01.2017 г. | Норма |
| Общий белок | 36,7 | 65-80 г/л |
| Общий холестерин | 8,59 | муж:3,5-6 ммоль/л жен: 3-5,5 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,5 | 3,5-5,7 мкмоль/л |
| АСТ | 16,7 | до 35 Ед/л. |
| АЛТ | 32,7 | до 35 Ед/л. |
| Креатинин | 61,2 | До 53-97мкмоль/л |
| Билирубин общий/прямой | 16,8/4,0 | 8,55-20,5мкмоль/л отриц. |
| Мочевина | 4,0 | жен. 2,3-6,6 ммоль/л; муж 3,7-7,4 ммоль/л; |
Заключение (13.01.2017): повышение уровня общего холестерина[Ю21].
Серологический анализ крови [Ю22]:
| Показатели | Результат Дата: 13.01.2017 г. | Норма |
| АЦЦП | 65 Ед/мл | 0 – 17 Ед/мл |
| РФ | 21 МЕ/мл | 0 – 15 МЕ/мл |
Заключение: значение АЦЦП и РФ выше нормы.
ЭКГ от 30.12.16
Ритм синусовый, ЧСС 71 уд/мин. Изменения в предсердиях[Ю23].
Рентгенография стопы в двух проекциях 12.01.2017:
Картина полиартрита, вероятна в рамках ревматоидного артрита, суставы стоп 3-4 стадии[Ю24].
Рентгенография поясничного отдела позвоночника без функциональных проб 12.01.2017:
S-образный сколиоз поясничного отдела позвоночника, Rn-картина остеохондроза поясничного отдела позвоночника 3 стадии, спондилолистез L2-L3.
Рентгенография органов грудной клетки 29.09.2016:
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции легочная ткань без видимых очаговых и инфильтративных изменений, корни средостения не расширены, синусы свободные, купола диафрагмы четкие, справа релаксация купола, сердце расширено.
УЗИ брюшной полости 15.12.16:
Гепатомегалия за счет левой доли, перегиб желчного пузыря, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы.
ЭГДС 1.12.16:
Единичная хроническая эрозия выходного отдела желудка, антральный атрофический гастрит[Ю25].
ЭхоКГ 08.12.16:
Восходящая аорта уплотнена, нерасширена, незначительно увеличен размер полости левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка, локальная сократимость миокарда не нарушена, минимальная аортальная регургитация 1 стадии, ЛАГ нет, диастолическая дисфункция левого желудочка 1 тип (замедление раслабления миокарда), фракция выброса левого желудочка не снижена.
Спирография 11.01.17:
Функция внешнего дыхания не нарушена.
Обоснование основного диагноза
Ревматоидный артрит, серопозитивный (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2 (DAS 28 = 3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3 (М05.8).
Диагноз ревматоидный артрит поставлен на основании жалоб: утренняя скованность более 30 мин, артрит 7 суставных областей, симметричный артрит мелких суставов стопы и кистей.
Серопозитивный и АЦЦП-позитивный на основании серологического анализа крови (заключение серологического анализа крови: значение АЦЦП и РФ выше нормы.).
Активость 2 (DAS 28 = 3,7) расчитана по формуле:
DAS 28 = 0,56*√8+0,28*0+0,7*ln15+0,014*15=3,7
Развернутая стадия поставлена на основании длительности болезни больше года и при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита.
Рентгенологическая стадия 2 поставлена на основании умеренного околосуставного остеопороза, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей.
ФК 3 поствлен на основании сохранности возможности самообслуживания, ограниченв возможности занятием профессиональной и непрофессиональной деятельностью[Ю26].
