БА смешанного генеза (2 классификации смешали, см.ниже) может атопическая и инфекционно завис.?, тяжелое течение, стероидозавис., ремиссия. ДН 1. а то и 2. почему??

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Куратор: студент 4 курса, ЛФ,

группы 1315

aaaaa aaaaa aaaaaaa

Преподаватель:

Ассистент кафедры

Николаева[Ю1] Юлия Владимировна

 

Почему многое форматируте по центру? И разный слиль шрифта…

Томск 2017

Официальные данные

1. Ф. И. О: Шкляр Зоя Георгиевна[Ю2]

2. Возраст: 65 лет

3. Пол: женский

4. Место работы: пенсионерка

5. Семейное положение: замужем

6. Национальность: русская

7. Место рождения: Томская область, город Колпашево

8. Место жительства: г. Северск

9. Дата поступления в клинику: 10.01.2017

10. Плановая госпитализация

 

Диагноз клинический:

Ревматоидный артрит, серопозитивный [Ю3] (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2 [Ю4] (DAS 28 = 3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3 (М05.8 [Ю5] ).

Сопутствующие заболевания [Ю6]:

Гипотиреоз, медикаментозно компенсированный. Гипертоническая болезнь 2 стадии, целевое АД, гипертрофия левого желудочка, риск 3. Остеопороз сложного генеза: постменопаузальный, стероидный. Смешанный гастрит. Бронхиальная астма смешанного генеза (атопическая, эндогенная) тяжелое течение, гормонозависимая, частично контролируемая вне обострения. ВН 0.

Расписать полностью, это я сокращаю

ГБ II стадии, достигнуто целевое АД, ГЛЖ, ДЛП. Атеросклероз аорты. ХБП=? (СКФ=?). Риск 3.

Остеопороз сложного генеза (…) Высокий риск переломов? Или нет? Делала денситометрию?

БА смешанного генеза (2 классификации смешали, см.ниже) может атопическая и инфекционно завис.?, тяжелое течение, стероидозавис., ремиссия. ДН 1. а то и 2. почему??

Гипотиреоз аммм…. На фоне чего? Тиреоидит? Врожденный гипотире­оз (микседема) обусловлен аномалиями внутриутроб­ного развития щитовидной железы. Вторичный:аутоиммунный тиреоидит; опе­рации на щитовидной железе; перенесенный диффуз­ный токсический зоб с длительным приемом тирео-статических препаратов; прием йодсодержащих пре­паратов (кордарон, карбонат лития); облучение шеи по поводу рака гортани и др.

Нозология	Форма	Течение	Фаза	Дыхат. нед.
Бронхиальная астма,	экзогенная, эндогенная	легкого интермиттирующего   легкого персистирующего среднетяжелого   тяжелого (стероидзависимая)	Контролируемая   Частично контролируемая   Неконтролируемая	обострение ремиссия	ДН-0 ст. ДН-1 ст. ДН-11 ст. ДН-111 ст.
или:
атопическая инфекционно-зависимая аспириновая физического усилия профессиональная
или
(без уточнения)

А про гастрит то? У нее же вроде эрозии… нет?

Хронический гастрит	Тип	Локализация	Эндоскопический диагноз	Гистологический диагноз
А-аутоиммунный В- бактериальный С – химический	Антральный Фундальный Пангастрит	эритематозный/экссудативный, эрозивный, атрофический, геморрагический, гиперплазия складок	воспаление, активность, атрофия, кишечная метаплазия, обсеменение НР, отек, эрозии, фиброз, гранулемы, эозинофилия
Особые формы: гипертрофический, эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный, аллергический и др.

 

Анамнез[Ю7]

Жалобы, предъявляемые больным при поступлении: на боли смешанного характера в плечевом суставе, поясничном отделе позвоночника, а так же в правом тазобедренном суставе с иррадиацией в паховую область, (постоянные/усиливающиеся при нагрузке?)

со слов пациентки необходим час, чтобы размять их; на утренняя скованность более 30 минут в суставах.

 

Дополнительные жалобы: периодические боли в эпигастральной области после приема жирной пищи,

тошнота,(когда, как долго)

тяжесть в правом подреберье(при погрешности в диете или всегда?),

снижение аппетита;

эпизоды удушья, слезотечения, возникающие при вдыхании химических препаратов, лекарств, лаков, красок, контакте с домашними животными;

бессонница.

Констит. Жалобы?

 

Со стороны других органов и систем жалоб не выявлено[Ю8].

 

Анамнез настоящего заболевания:

Считает себя больной с 1983 года, когда впервые возникли боли в области правого плечевого сустава, боли смешанного характера (здесь подробно не нужно жалобы расписывать) в мелких суставах кистей, стопах. Больная длительно применяла НПВС внутрь и местно,(+ или – эффект). постепенно (на сколько постепенно?)появились боли в других суставах(уточните), утренняя скованность более 30 минут, сухость во рту, глазах (сейчас есть?).

В 2003 году была госпитализирована в клиники СибГМУ (где был поставлен следующий д-з)с диагнозом: синдром Чарга-Стросса. А до этого к врачам обращалась? Были приняты попытки диагностики?? На тот момент принимала преднизолон по 3 таблетки в день, через 3 месяца была вынуждена отменить препарат в связи с быстрым набором массы тела, отсутствием положительной динамики в отношении болевого синдрома. И был назначен метипред по 3 таблетки в день, на протяжении 3 лет. (и на фоне приема что?? Динамика?)

В 2006 году снижала постепенно дозу под контролем врача ревматолога до 0,75 таблетки. (динамика!!!)

Последняя госпитализация в июле 2015 года, когда был диагностирован ревматоидный артрит на фоне + АЦЦП, РФ. После выписки на протяжении месяца больная принимала плаквинил 400 мг и метипред по 1 таблетке с постепенной отменой (отменой или снижением и чего). При этом лечении у пациентки возник выраженный болевой синдром: усилилась скованность и стало невозможно выполнять работу по дому. (болевой синдром / скованность)В связи с этим больная самостоятельно вернулась к 1 таблетке метипреда, отмечая положительную, но не полную динамику. (да здесь уже просто: отмечая уменьшение болевого синдрома).

В мае 2015?? на коже предплечий в области правого и левого предплечий появились узловатые образования мягко-эластичной консистенции, не спаяны с кожей, на тот момент были резко болезненными и горячими. (что это тогда было? Ревматоидные узелки??) Для осуществления контроля заболевания госпитализировалась в ревматологическое отделение клиник СибГМУ 27.06.2016 года с диагнозом: … пишите только основной

Поставлен клинический диагноз – ревматоидный артрит, серопозитивный (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2 (DAS 28 = 0,56*√8+0,28*0+0,7*ln15+0,014*15=3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3. М05.8.

Сопутствующие заболевания:

Гипотиреоз, медикаментозно компенсированный; гипертоническая болезнь 2 стадии, целевое АД, гипертрофия левого желудочка, риск 3; остеопороз сложного генеза: постменопаузальный, стероидный; смешанный гастрит; бронхиальная астма смешанного генеза (атопическая, эндогенная), тяжелого течения, гормонозависимая, частично контролируемая вне обострения. ВН 0.

Выписалась 11.07.2016 года с улучшением (исчез суставной синдром). Через 2 недели прекратила прием сульфасалазина из-за головной боли, головокружения. В августе 2016 года на фоне отмены препарата появились признаки воспаления в 1 пястно-фаланговом суставе левой кисти, левом лучезапястном суставе, в проксимальном межфаланговом суставе 4 пальца правой кисти, левом голеностопном, обоих плечевых суставах, в мелких суставах стоп.

[Ю9]

В сентябре 2016 года по рекомендации ревматолога поликлиники стала принимать метотрексат 10 мг и фолиевую кислоту. На фоне приема препаратов отметила улучшение[Ю10] (остались боли смешанного характера в левом плечевом суставе, утренняя скованность более 30 минут в 1 пястном фаланговом суставе слева). Однако вскоре стали беспокоить частые длительные приступы сухого кашля, в связи с чем метотрексат был отменен в октябре 2016 года. Плаквенил не принимала с 2015 года (в связи с жалобами на ухудшение зрения). Постоянно[Ю11] принимает метипред 4 мг в сутки, L-тироксин 50 мг в сутки, аркоксиа при болях в суставах, верапамил 40 мг 3 раза в день, симбикорт 160/4,5 2 дозы 2 раза в день, альфа-Д3 тева 1,0 в сутки, дюспаталим[Ю12], карсил, хофитол, гонотон. Данная госпитализация с целью подбора базисной терапии.

 

Анамнез жизни

Родилась в томской области. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла двустороннюю пневмонию. На протяжении жизни частое ОРЗ. В детстве перенесла[Ю13] ветряную оспу. Получила среднее специальное образование в г. Колпашево.

Сахарный диабет, туберкулез, онкологические и венерические заболевания отрицает.

Гинекологический анамнез: менструации начались в 14 лет, шесть беременностей, одни роды, менопауза в 45 лет.

Б Р А

Операция: по поводу катаракты слева.

Травмы: перелом правого лучезапястного сустава в 1995 году, перелом головки плечевой кости в 2014 году.

Социально-бытовые условия больного: с оциально-бытовые условия хорошие, питается регулярно.

(а как же где проживает… с коврами, кошками, цветами… у нее же БА)

 

Вредные привычки отрицает.

(Перенесенные заболевания)

Сопутствующие заболевания, их длительность, препараты.

Профессионально-производственные условия: работала долго на молокозаводе.

 

Профессиональные вредности: сквозняки, тяжелый физический труд, контакт с вредными химическими агентами. (она Вам говорила какими!!)

Семейный анамнез:

Мать умерла в 75 лет, страдала ревматоидным артритом, узловым зобом, ЖКБ.

Мать умерла от удушья узловым зобом. Сведениями о (прочих родств.) бабушках, дедушках и отце не располагает.

 

Аллергологический анамнез: аллергия на анальгин, баралгин, викасол, эуфиллин, димекс, бивалокс, новокаин, беродуал, ксефокам, викалин, реопирин, арава, метотрексат. (В виде чего аллергия?)

Эпидемиологический анамнез: эпизод присасывания энцефалитного клеща в 2010 году, на фоне которого резко усилился болевой синдром и скованность.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Осмотр

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного: активное

3. Сознание: ясное

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: гиперстеническое, ИМТ = 28

6. Температура: 36,6°С

7. Пульс: 75 уд/мин

8. Частота дыхательных движений: 17/мин

9. Рост: 158 см.

10. Вес: 70 кг

11. АД: 130/80 мм.рт.ст.

12. Тонус мышц: сохранен

 

Кожа

 

1. Цвет: физиологической окраски.

2. Тургор кожи: снижен в связи с возрастом.

3. Влажность: умеренная.

4. Патологические элементы: в области правого и левого предплечья узловатые образования мягко-эластичной консистенции, не спаяны с кожей; единичные телеангиэктазии в области живота.

5. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена ровномерно[Ю14].

6. Рубцы: отсутствуют.

7. Волосяной покров значительно выражен на голове.

8. Барабанные палочки и «часовые стеклышки[Ю15]» не выявлены.

 

 

Слизистые оболочки

1. Цвет: бледно-розовый.

2. Патологические элементы не выявлены.

 

Ногти

1. Прозрачные, нормальной формы.

2. Признаков деформации не обнаружено.

 

Мышцы

1. Степень развития мускулатуры: ниже среднего.

2. Тонус снижен.

3. Наличие контрактур: не обнаружено.

4. Пальпация: мышцы безболезненны, гладкая, ровная поверхность, уплотнения, грыжевые выпячивания и опухолевидных образований не наблюдаются.

Кости

Деформация и акромегалия не обнаружены. (у нее остеопороз… где поколачивание по остистым отросткам… (например: Позвоночник: не ровный, имеется видимая деформация. Сколиоз грудного отдела позвоночника

§ Кости: костная система пропорциональна, прикус правильный. Верхние и нижние конечности развиты симметрично, дефектов, деформации, искривлений со стороны черепа, грудной клетки и конечностей не обнаружено. Акромегалии, рахитических четок нет. Остеомиелитом, плоскостопием не страдает.) Осмотр, пальпация и поколачивание костей безболезненные, за исключением области тазобедренного сустава, где отмечается резкая болезненность.

 

Голова

1. Череп правильной формы, без аномалий развития.

2. Признаков рахита, акромегалии, гидроцефалии нет.

Суставы [Ю16]

1. Конфигурация: сохранена.

2. Движения: в лучезапястных, локтевых суставах в полном объеме, безболезненные, отрицательный симптом бокового сжатия кистей, кисти может полностью сжимать в кулак, определяется хруст в коленных суставах, движения не ограниченны, при давлении на тазобедренные суставы определяется локальная болезненность, резко ограниченно отведение внутрь и к наруже в правом тазобедренном суставе ввиду резкой болезненности, двухсторонний hallux-valgus, отрицательный симптом бокового сжатия стоп.

3. Крепитация в коленных суставах.

Суставы

• Тофусы, депигментация, пигментация, индурация, язвенные дефекты, точечные некрозы – отсутствуют. На правом локтевом суставе пальпируется ревматоидный узелок округлой формы размером 0.5*0.5см, плотной консистенции, не спаян с окружающими тканями, не отличающийся по цвету с соседними тканями.
• Тазобедренные суставы: хромота при опоре на правую ногу. Боль при пальпации и при пассивных движениях(в сагиттальной и фронтальной плоскостях) в области правого тазобедренного сустава. Левый тазобедренный сустав без видимых изменений.
• Коленные суставы: безболезненные, состояние после эндопротезирования обоих суставов, ограничение объема движений в обоих суставах(сгибание на 90°). Конфигурация обоих коленных суставов изменена. На передней поверхности имеются продольные рубцы.
• Голеностопные суставы и область стопы: hallux valgus. Молоткообразные пальцы, петушиная деформация, разгибательная деформация – отсутствуют с обеих сторон.
• Предплюсневые суставы: Болезненны при пальпации суставов обеих ног. Видимые деформации отсутствуют. Пассивные движения(сагиттальной и фронтальной плоскостях) сохранены.
• Плюсне-фаланговые суставы: Безболезненны при пальпации всех пальцев стоп. Ограничений пассивных и активных движений нет.
• Межфаланговые суставы: Болезненны при пальпации проксимальных суставов пальцев стоп. Двусторонняя деформация стоп по типу hallus valgus. Дистальные фаланговые суставы безболезненны. Без видимых изменений.
• Плечевой сустав: Умеренно болезненно при пальпации с правой стороны, умеренно деформирован, небольшое ограничение движений. Левый плечевой сустав без видимых изменений. Атрофия надостной, подостной мышц, биципитальный синовит межбугорковой борозды – отсутствует. Субакромиальная сумка безболезненна.
• Локтевой сустав: Небольшая болезненность при пальпации левого сустава, отмечается припухлость, покраснение и повышение температуры сустава. Локтевой бурсит слева. Правый локтевой сустав без видимых изменений.
• Запястье и запястные суставы: Без видимых изменений: симметричны, без деформаций. Сгибание/рагибание в обоих суставах не ограничено. Движения безболезненны.
• Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: Дефигурация отсутствует. Полное сжатие кистей в кулак. Узелки Гибердена, Бушара – отсутствуют. Сгибательная контрактура дистальных суставов – отсутствует. Муляжные кисти, когтистая лапа – нет.

 

Лимфатические узлы

Не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью. (Подчелюстные, затылочные, подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные, паховые)

Нервная система

1. Признаков расширения или сужения глазных щелей, зрачки круглые; экзофтальма, птоза не обнаружено, глазные яблоки подвижны, косоглазия, двоения, нистагма не выявлено.

2. Слух в норме, шум в ушах отсутствует, признаков гноетечения не обнаружено.

3. Походка обычная; головокружения, нарушения равновесия и координации движения не обнаружено.

4. Мимическая мускулатура подвижна, движения симметричны с обеих половин, в покое мышцы не напряжены.

5. Глотание: безболезненное, без признаков дисфагии, язык подвижный.

6. Речь внятная без дефектов.

7. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный и глоточный рефлексы выражены). Кожные, брюшные рефлексы выражены, симметричны, проявляются сокращением мышц исследуемой области, без проявлений патологических рефлексов.

8. Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности не выявлено.

9. Дермографизм: появляется красная полоска, исчезающая через 1 минуту.

10. Сон: частая бессонница, сон продолжительностью 4-5 ч.

 

Органы дыхания

 

Голос: звонкий, сильный.

Носовое дыхание: сохранено, свободное.

 

Осмотр и пальпация грудной клетки

1. Форма грудной клетки: циллиндрическая.

2. Симметричность грудной клетки: симметричны обе половины.

3. Эпигастральный угол: больше 90 градусов.

4. Ход рёбер, межреберных промежутков: косой.

5. Надключичные ямки: умеренно выражены.

6. Позвоночник: сохранены физиологические изгибы, деформаций не обнаружено.

7. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании: равномерное.

8. Тип дыхания: смешанный, с преобладанием грудного.

9. Глубина и ритм дыхания: ритмичное, одинаковой глубины.

 

Пальпация грудной клетки

1. Болевые точки: не выявлены.

2. Эластичность грудной клетки: эластичность снижена.

3. Голосовое дрожание: над симметричными участками передней, боковой (справа и слева) и задней поверхности грудной клетки проводится одинаково.

 

 

Перкуссия легких

 

А. Сравнительная: на передней, боковой и задней поверхности выслушивается перкуторный звук лёгочный, над симметричными участками одинаков.

 

Б. Гамма звучности: над передними и задними отделами грудной клетки сохранена.

 

В. Топографическая:

1. Высота стояния верхушек легких:

· Спереди: справа: 3,5 см выше центра ключицы, слева: 4 см выше центра ключицы

· Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

 

2. Поля Кренига: справа: 6 см, слева 6 см.

 

3. Определение нижних границ легких:

 

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Срединно-ключичная	Нижний край VI реб	-
Передняя подмышечная	VII реб	VII реб
Среднеподмышечная	VIII реб	VIII реб
Задняя подмышечная	IX реб	IX реб
Лопаточная	X реб	X реб
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

 

4. Подвижность нижнего легочного края:

 

1 метод: на вдохе: 5 см

на выдохе: 2,5 см

общая экскурсия: 7,5 см

2 метод: на вдохе: 5 см

 

Аускультация легких

 

А. Сравнительная аускультация: при спокойном дыхании выслушивается жесткое везикулярное дыхание над всеми отделами легких.

 

Б. Характеристика основного дыхательного шума: Вдох и выдох выслушивается во всю фазу вдоха и выдоха, с прерывистостью в фазу выдоха.

В. Побочные дыхательные шумы: не определяется.