на участие в V-Областном, открытом, лично-командном турнире

«ЦАРЬ - ГОРЫ» осень - 2017

Участник Ф.И.О.______________________________________________________

Дата рождения.________________________________________________________________

Контактный телефон. ______________________________________________

E-mail. ______________________________________________________________

Название организации, учебного заведения._______________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Сведения об участии в других соревнованиях, конкурсах и наградах. ________________________________________________________________________________

____ ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Сведения о руководителе, тренере, Ф.И.О., регалии (если есть).______________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Контактный телефон. ___________________________________________________________

E-mail. ________________________________________________________________________

Дата заполнения:________________________________

За свою жизнь и здоровье отвечаю лично, с положением ознакомлен (а) и согласен(на)________________________(подпись участника)