Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Медикаментозная антигипертензивная терапия при данной модели должна быть начата немедленно у больных, имеющих высокую степень риска (уровень убедительности доказательств А). У больных с низкой и средней степенью риска необходимо рассмотреть вопрос о лекарственной терапии, если через 12 и 6 месяцев, соответственно, немедикаментозные мероприятия не привели к снижению артериального давления до уровня менее 140 и 90 мм. рт. ст. (уровень убедительности доказательств С).

Медикаментозное лечение артериальной гипертонии осуществляется назначением одного или комбинации нескольких гипотензивных лекарственных препаратов разных групп. Препаратами выбора для начала терапии являются средства из следующих групп:

- Диуретики или антагонисты кальция у лиц старше 55 лет;

- Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента или антагонисты к рецептору ангиотензина II у лиц моложе 55 лет.

Однако с учетом, имеющихся у больного факторов риска, сопутствующих заболеваний или индивидуальной переносимости, могут быть выбраны антигипертензивные препараты из других групп.

Обычно лечение начинают с малых или средних доз, рекомендованных для данного препарата. При недостаточном эффекте у больных получавших терапию одним препаратом в малых дозах возможно увеличение дозы первого препарата до средней или максимальной, либо переход на терапию препаратом другой группы.

Если при монотерапии не достигается целевого давления (равного или ниже 140/90 мм рт.ст.), переходят на комбинацию с препаратами других групп.

Комбинированная терапия может быть сразу выбрана в качестве начальной тактики лечения.

При недостаточном эффекте комбинированной терапии можно:

- увеличить дозы каждого препарата до максимально разрешенных;

- заменить один из компонентов;

- добавить к выбранной комбинации препараты из других групп до достижения целевых значений артериального давления.

Подбор терапии осуществляется длительно в течение нескольких недель. Критерием эффективности для каждого этапа изменения режима дозирования или замены препаратов является достижение целевых значений артериального давления, либо снижение диастолического артериального давления на 5-10 мм рт. ст., а систолического - на 10-20 мм рт. ст. в срок не более месяца.

Алгоритм терапии диуретиками

Тиазидовые диуретики являются препаратами выбора для начала терапии у пациентов, не имеющих факторов риска, таких как гиперлипидемия, нарушения толерантности к глюкозе, гиперурикемия, у лиц пожилого возраста, при изолированной систолической гипертонии. При использовании рекомендованных не высоких доз тиазидных диуретиков серьезные побочные эффекты, требующие остановки приема диуретиков, развиваются не часто (уровень убедительности доказательств А). Риск побочных реакций снижается при применении диуретиков в сочетании с другими группами антигипертензивнызх лекарственных средств (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, спиронолактон и бета-адреноблокаторы). Назначается один из следующих препаратов.

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД назначается внутрь в суточной дозе 6,25-12,5 мг утром, ежедневно; при недостаточном эффекте дозы могут быть увеличены до 25-50 мг в сутки. При длительной терапии в низких дозах гипокалиемия возникает редко, высокие дозы чаще вызывают снижение уровня калия, повышение уровня мочевой кислоты, глюкозы и липидов в сыворотке крови. Применяется в составе комбинированных лекарственных препаратов, в том числе в комбинации с калийсберегающим диуретиком триамтереном, с бисопрололом, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента каптоприлом, эналаприлом, с антагонистами к рецептору ангиотензина II, что приводит к усилению их гипотензивного эффекта и одновременному снижению побочных реакций.

ИНДАПАМИД назначается внутрь по 2,5 мг (ретардная форма 1,5 мг) однократно утром. Является препаратом выбора (в сравнении с другими диуретиками) при сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом, гиперурикемией, дислипидемиями в связи с меньшим влиянием его на обмен углеводов, липидов, мочевой кислоты (уровень убедительности доказательств В). Медленно высвобождающаяся форма обладает менее выраженным гипокалиемическим эффектом. Помимо диуретического индапамид обладает прямым вазодилатирующим эффектом. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента – периндоприлом, цилазаприлом, эналаприлом.

СПИРОНОЛАКТОН – является препаратом выбора при наличии признаков гиперальдостеронизма, в сочетании с длительным приемом других диуретических препаратов назначается для предотвращения развития толерантности к ним (уровень убедительности доказательств С). Гипотензивный эффект зависит от дозы, вначале назначают в суточной дозе 25-50 мг, возможно увеличение дозы до 75-100 мг, дальнейшее увеличение дозы не приводит к существенному увеличению гипотензивного эффекта, но непропорционально увеличивает развитие побочных эффектов (гиперкалиемии, геникомастии).

Триамтерен – редко используют в качестве препарата для монотерапии артериальной гипертонии. Назначают обычно при признаках гипокалиемии в дозе 25-100 мг в сутки. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании и с гидрохлоротиазидом. Нецелесообразна комбинация с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента из-за возможного развития гиперкалиемии.

Хлорталидон обладает более длительным по сравнению с гидрохлоротиазидом действием, поэтому более длительно и стабильно снижает уровень давления. В меньшей степени влияет на электролитный и углеводный обмен. Назначают в дозах 12,5-25 мг в сутки. Имеет наибольшую доказательную базу успешного лечения артериальной гипертонии (уровень убедительности доказательств А). Применяется в виде комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с атенололом.

Алгоритм терапии бета-адреноблокаторами

В настоящее время не рекомендуют для начальной терапии неосложненных форм артериальной гипертонии Однако могут быть препаратами выбора у пациентов молодого возраста, при повышенной симпатикотонии (склонность к тахикардии желудочковые нарушения ритма, при чрезмерном повышении артериального давления и частоты сердечных сокращений при физических или психоэмоциональных нагрузках), у лиц, страдающих мигренями. Рекомендуется назначать длительно действующие препараты. У лиц с метаболическим синдромом и сахарным диабетом лучше выбирать препараты обладающие метаболической нейтральностью – карведилол, небиволол. Препараты короткого действия (пропранолол) для постоянного лечения больных артериальной гипертонией не используют. При подборе доз следует ориентироваться на степень снижения артериального давления и уменьшение частоты пульса до 50-60 ударов в 1 минуту. Следует предупреждать пациентов о том, что внезапное прекращение терапии бета-адреноблокаторами может повлечь за собой развитие синдрома отмены. Назначается один из следующих препаратов.

БЕТАКСОЛОЛ – назначают в дозе 5-10 мг один раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 20 мг в сутки.

БИСОПРОЛОЛ – назначают в дозе 2,5-10 мг один раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 20 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в комбинации с гидрохлоротиазидом.

КАРВЕДИЛОЛ – назначают в дозе 12,5 мг 1 или 2 раза в день, затем через 2 дня дозу увеличивают до 25 мг в сутки, через 2 недели возможен прием по 25 мг 2 раза в день или 50 мг однократно.

МЕТОПРОЛОЛ – назначают в дозе 50-200 мг в сутки. Кратность приема зависит от лекарственной формы. Назначение таблеток метопролола тартрата с обычным высвобождением требует минимум двукратного применения.

Метопролола сукцинат – форму с замедленным высвобождением, используют один раз в сутки в тех же дозах. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в комбинации с фелодипином.

НЕБИВОЛОЛ – назначают во время еды 1 раз в сутки в дозе 5 мг, при необходимости дозу увеличивают до 10 мг.

ТАЛИНОЛОЛ – назначают внутрь по 1-3 драже 2-3 раза в день до еды. Максимальная суточная доза 400-600 мг.