Заявление на обработку персональных данных ребенка и их родителей (законных представителей)

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу принять меня /мою (моего) дочь (сына)

______________________________________, «____» _________ ______ г. р., Ф.И.О. полностью

место рождения:____________________________________________________

в МАДОУ Детский сад № 214 на обучение по образовательной программе дошкольного образования.

название

Сведения о ребенке:

-адрес (фактическое место проживания) ребенка,
-адрес (фактическое место проживания) родителей (законных представителей) ребенка,
Ф.И.О. матери, место работы, должность, телефон сотовый, рабочий
-Ф.И.О. отца, место работы, должность, телефон сотовый, рабочий

С документами:

- лицензией на право ведения образовательной деятельности,

- свидетельством о государственной аккредитации Учреждения,

- Уставом Учреждения,

- Положением о порядке обработки персональных данных,

- Основной образовательной программой и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса ДОУ

ознакомлен

 

Дата заполнения

«____» ______________ 20____ г. ___________/________________

подпись расшифровка подписи

 

 

Заявление на обработку персональных данных ребенка и их родителей (законных представителей)

Я, ____________________________________ Ф.И.О. матери, отца, опекуна и т.д. проживающий(ая) по адресу: __________ ____________________________________ место регистрации: __________________ ____________________________________ _______серия ________ номер _________ наименование документа, удостоверяющего личность выдан ______________________________ ___________________________________,

Я, ____________________________________ Ф.И.О. матери, отца, опекуна и т.д. проживающий(ая) по адресу: __________ ____________________________________ место регистрации: __________________ ____________________________________ _______серия ________ номер _________ наименование документа, удостоверяющего личность выдан _____________________________ ___________________________________,

яявляясь законным представителем несовершеннолетнего ___________________________

_________________________________________________________(далее – воспитанник),

Ф.И.О. полностью

 

в соответствии с требованием ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных воспитанника МАДОУ Детский сад № 214 с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа.

Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:

Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение Детский сад № 214 общеразвивающего вида Советского района городского округа город Уфа Республики Башкортостан, юридический адрес: 450059, г. Уфа, Советский района, ул. Проспект Октября д. 45 корп. 3 (далее – Оператор).

Цель обработки персональных данных: организация учебно-воспитательного процесса, создание информационных баз данных, мониторингов, проведение мероприятий по контролю качества образования, участие в конкурсах, соревнованиях разного уровня и других мероприятиях, осуществляемых Оператором в рамках уставной деятельности.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

1. Персональные данные воспитанника (Ф.И.О., дата рождения, адрес, данные свидетельства о рождении, сведения о страховом медицинском полисе, сведения об ИНН, СНИЛС, сведения о заграничном паспорте, сведения о состоянии здоровья, сведения об обучении в образовательном учреждении, фото и видеоизображения ребенка).

2. Персональные данные законного представителя воспитанника (Ф.И.О., адрес, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты доверенности или иного документа подтверждающего полномочия представителя).

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых я даю согласие, общее описание используемых Оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача третьим лицам (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Доступ к персональным данным может предоставляться родителям (законным представителям) воспитанника, административным и педагогическим работникам МАДОУ Детский сад № 214, федеральным и муниципальным органам управления образованием, а также учреждениям и организациям, с которыми взаимодействует Оператор в рамках уставной деятельности.

Я даю разрешение на публикацию фамилии, имени, отчества, фото, видеоизображения воспитанника в связи с названиями и мероприятиями МАДОУ Детский сад № 214, осуществляемыми в рамках уставной деятельности, а также публикация фотографий на сайте МАДОУ Детский сад № 214.

Способ отзыва согласия: Данное согласие может быть отозвано в любое время по личному письменному заявлению, согласно п.2 ст. 9 Федерального заонка от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие дано «___» ___________ 20_____ г. и действует до окончания обучения воспитанника в МАДОУ Детский сад № 214, но не более семи лет.

 

___________/______________________ ________________/_____________________

Подпись законного представителя Ф.И.О. Подпись законного представителя Ф.И.О.