2017-11-01
292
P u b l i c A ffairs
New York
Марк ЛЬЮИС
Б И О Л О Г И Я
Ж елания
З А В И С И М О С Т Ь —
Н Е Б О Л Е З Н Ь
Е З Е ^ п п те р
Санкт-Петербург • Москва • Екатеринбург • Воронеж Нижний Новгород * Ростов-на-Дону. Самара • Минск
ББК 88.362
УДК 159.9.019.43
Л91
Научный редактор
Юлия Краус, ведущий научный сотрудник кафедры
Биологической эволюции биологического факультета МГУ,
Кандидат биологических наук.
Льюис Марк
Л91 Биология желания. Зависимость — не болезнь. — СПб.: Питер,
С.: ил.
ISBN 978-5-496-02377-1
Почему люди так легко на все подсаживаются? У современного человека много зависимостей. Мы сидим в социальных сетях, играем в компьютерные и азартные игры, тратим на покупки намного больше, чем собирались, пьем, курим или фа натично занимаемся спортом. Но почему тогда психиатры и психологи называют болезнью только алкогольную или наркотическую зависимость? А. например, нс безответную любовь, которая тоже является зависимостью с печальными по следствиями? Наш мозг ищет удовольствий и расслабления в мире, который нс отвечает ему взаимностью. Мозг непрерывно перестраивает себя, обучаясь и раз виваясь Как только у нас появляется какая-то зависимость, этот процесс резко ускоряется, ведь нашему мозгу регулярно предлагаются весьма привлекательные «призы». Марк Льюис — когнитивный нейробиолог и бывший зависимый — объ единяет простые истории человеческой жизни с четким научным объяснением. «Биология желания» даст надежду каждому, кто либо борется с зависимостью сам, либо помогает бороться другим.
|
|
|
16+ (В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2010 г. № 436-ФЗ.)
ББК 88.362
УДК 159.9.019.43
Права на издание получены по соглашению с PublicAffairs Все права защищены. Ника кая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
| ISBN 978-1610394376 англ. | Copyright © by Marc Lewis, 2015 | |
| 978-5496-02377-1 | © | Перевод на русский язык |
| ООО Издательство «Питер», 2017 | ||
| © | Издание на русском языке, оформление | |
| ООО Издательство «Питер», 2017 | ||
| © | Серия «Pop Science», 2017 |
Оглавление
Предисловие.................................................................................................. 7
Глава 1. Определение зависимости...................................................... 14
Глава 2. Мозг,рассчитанный на зависимость .................................. 51
Глава 3.Когда тяга становится силой................................................ 78
Глава 4. Туннельное внимание............................................................ 107
|
|
|
Глава 5.Тайная личность Д онны ...................................................... 137
Глава 6. Джонни нужно выпить .......................................................... 164
Глава 7.Ничего для Элис..................................................................... 194
Глава 8. Биология,биография и зависимость ................................. 223
Глава 9. После зависимости................................................................. 267
Благодарности......................................................................................... 299
Об авторе................................................................................................... 302
Всем участникам моего интернет-сообще ства, которые великодушно делились своим опытом и мыслями, и тем пяти, которые позволили рассказать их истории здесь.
Предисловие
В последние годы широкая общественность всерьез обес покоена тем вредом, который зависимые (аддикты) при чиняют себе и другим людям. И наше восприятие проблемы зависимости постепенно трансформируется и становится более продвинутым. Мы уже не ставим знак равенства между нравственной слабостью и зависимостью. Мы уже не так склонны смотреть на зависимых, как на людей безволь ных, бесхребетных, потакающих своим желаниям. Стано вится все сложнее отмахиваться от зависимости и считать, что она касается только угрюмых подростков из бедных кварталов, которые подходят к нашим машинам на свето форе. Мы видим, что зависимость может проникнуть в каж дый дом. Она нападает на наших политиков, наших актеров, наших родственников и часто на нас. Эта проблема стано вится привычной и ожидаемой, как загрязнение окружаю щей среды или рак.
Разобраться в том, что представляет собой зависимость, стало жизненно необходимо. Первое, что приходит на ум большинству людей, это объявить зависимость болезнью. Что еще, кроме болезни, может поразить человека в любое время и лишить его здоровья, самоконтроля и даже жизни? М ногие уважаемые организации общественного здраво
#8 Биология ЖЕЛАНИЯ
охранения и врачи назы ваю т зависим ость болезнью. Исследования последних двадцати лет неопровержимо до казали; что злоупотребление ПАВ (психоактивными веще ствами) сопровождается изменениями структуры и функции мозга. А в генетических исследованиях были выявлены на следственные признаки; носители которых предрасположе ны к развитию зависимости. Все это вроде бы закрывает вопрос об определении зависимости как болезни — физи ческой болезни. Такое представление целесообразно; по-своему удобно и вписывается в общую реальность; так как дарит надежду на излечение или как минимум позволяет сохранять терпение. Если зависимость — болезнь; то она должна иметь причину, течение и, возможно, лечение или хотя бы признанные методы лечения. Это означает, что мы можем передать себя в руки профессионалов и следовать их рекомендациям.
Но на самом ли деле зависимость — болезнь? Эта книга показывает, что все не так просто. Зависимость возникает скорее из целенаправленного повторения одних и тех же мыслей и действий, которые становятся привычными. Таким образом, зависимость развивается — она заучивается, — но нередко заучивается быстрее и укореняется сильнее других привычек из-за резкого сокращения поля внимания и вле чения. Внимательное изучение деятельности мозга проли вает свет на роль желания в этом процессе. Нейронная сеть желания управляет предвосхищением, направленным вни манием и поведением. Поэтому самые привлекательные цели будут преследоваться снова и снова, а остальные цели будут терять привлекательность, и это повторение (а не сами наркотики, выпивка или игры) меняет нейронные взаимо связи. В основе этого процесса, равно как и в основе воз-
| Предисловие | 9# |
|
|
|
никновения любых других привычек, лежат нейрохимиче ские обратные связи, которые функционирую т в мозге каждого нормального человека. Н о при возникновении зависимости повторяющееся поведение более регулярно, поскольку желание появляется очень часто, а спектр жела емого резко сужается. Зависимость развивается из тех же чувств, которые привязывают любовников друг к другу
и детей к родителям. И она строится на тех же когнитивных механизмах, которые заставляют нас предпочитать кратко
срочные выгоды долгосрочным преимущ ествам. Зави симость бесспорно деструктивна, но она к тому же безого-ворочно норм альна: риск ее возникновения заложен
в проекте под названием «человек». Вот почему ее так сложно описать с социальной, научной и клинической точек зрения.
Я считаю, что представление о зависимости как о болезни ошибочно, и эта ошибка усугубляется необъективной трак
товкой данных нейробиологии, а также привычкой врачей
и ученых игнорировать роль личностных особенностей
в развитии патологических состояний. Э ту концепцию можно заменить, не избегая разговора о биологии зависи
мости, а исследуя ее более пристально, в связи с жизненным опытом зависимого. Врачи-исследователи правы в том, что мозг изменяется под влиянием зависимости. Но то, как он изменяется, связано с научением и развитием мозга, а не
с болезнью. Таким образом, возникновение зависимости можно рассматривать как каскад процессов развития мозга,
часто предваряемый проблемами в детстве и всегда спрово цированный сужением круга интересов и повторяющимися циклами приобретений и потерь. Как любой итог развития, зависимость сложно обратить вспять, поскольку она — ре-
#10 Биология ЖЕЛАНИЯ
зультат реструктуризации мозга. Как любой итог развития, она возникает благодаря пластичности нервных связей, однако ее основное последствие — это уменьшение пластич ности мозга, по крайней мере, на какое-то время. Зависи мость — это привычка, которая, как и многие другие при вычки, укореняется за счет ослабления самоконтроля. Зависимость — это безусловно плохое состояние для само го зависимого человека и для всех связанных с ним людей. Тем не менее тяжелые последствия зависимости еще не де лают ее болезнью, точно так же, как последствия насилия не делают насилие болезнью, или как последствия расизма не делают его болезнью, или как безрассудная страсть к жене соседа не делает неверность болезнью. По последствиям мы судим о всем вышеперечисленном как об очень плохих при вычках.
|
|
|
Хотя в книге для обоснования точки зрения автора исполь зуются данные научных исследований, ее главный рабочий материал — истории обычныхлюдей. Биографии пяти очень разных людей, каждый из которых борется с зависимостью,
я рассматриваю как материал, который позволяет с большой наглядностью интерпретировать данные науки о мозге.
Я подверг эти истории литературной обработке, разбил на монологи и диалоги, но в том, что касается фактов, они аб
солютно достоверны, если не считать использования псев донимов и неточного порядка реплик в некоторых диалогах. На этих жизненных примерах я покажу, каково это, когда зависимость овладевает человеком, и объясню, на каких из менениях нейронных сетей она покоится. Без сомнения, эти изменения сопряжены с тяжелым периодом в личностном развитии человека. Однако каждую главу я заканчиваю на оптимистичной ноте, следуя за героями в их борьбе с зави-
Предисловие l i #
симостью, победе над ней и дальнейшем росте —■эта фаза часто называется «вы здоровление». Кроме того, в книге я привожу различные нейробиологические факты и понятия, которые помогут разобраться, о чем идет речь. М ногие за висимые, переставшие быть таковыми, становятся потряса юще интересными, уникальными личностями благодаря постоянной работе над собой и способности схватывать суть происходящего. Такой период лучше считать следую щим шагом развития личности, а не «вы здоровлением» после болезни.
***
Я — нейробиолог и профессор. М оя работа — научить студентов всему тому, что я сам знаю о мозге. Почти всю свою профессиональную жизнь я преподаю и занимаюсь исследованием эмоционального развития и мозга. Но после десяти лет преподавания даже я начал отчаянно скучать на своих лекциях. Что я упустил? М озг — это базис наших по
требностей, желаний, радостей и страданий, наших самых темных моментов и нашей способности преодолевать их. Так почему же я рассказываю о нем, как об анатомической мозаике, схеме печатной платы, нагромождении пояснитель ных надписей, блоков и стрелок? Как мне описать в красках мучительную реальность мозга, чтобы в студентах вспыхнул огонь? Даже на старших курсах студенты смотрели на меня стеклянным взглядом и остервенело писали конспект. Под нимите глаза! Я буду вещать. Оторвитесь от своих записей
и почувствуйте, чем занят ваш мозг. У вас есть прямой доступ
к этому знанию. Не через конспекты. Понаблюдайте за собой отстраненно, и вы поймете, что ваш мозг деятельно пере-
#12 Биология ЖЕЛАНИЯ
сматривает и расширяет ландшафт из мимолетных мыслей,
ш окирующих ассоциаций и детских порывов. О н — не просто орган рационального мышления, как вас несомнен
но учили; это биологический двигатель нашей поразительной иррациональности — у него есть темная сторона. Как это работает?
И как мне донести эту мысль до других?
Примерно шесть-семь лет назад я начал более откровенно говорить о собственных сложных эмоциях. Я приводил при меры из своего прошлого, выставляя на всеобщее обозрение темную сторону своего мозга. Интерес студентов заметно возрос. Особенно когда я признался, что был наркоманом с 20 до 30 лет — это я скрывал от общественности почти 30 лет. Предполагается, что профессор не может быть нар команом — бывшим, настоящим или будущим. Вот когда любопытство студентов просто зашкалило. В то же время
я начал пролистывать старые журналы, которые собирал
с подросткового возраста и лет до тридцати пяти. Я оживил в памяти сотни травмирующих, ужасных и странных ситуа
ций переживания кайфа и дезориентации. Я начал читать о мозговых процессах, лежащих в основе зависимости, раз мышлять о них и, наконец, написал книгу, в которой, как я надеялся, мне удалось свести все воедино. Я говорю о сво ей предыдущ ей книге «М ем уары зависим ого м озга» (Memoirs of an Addicted Brain).
Я перестал принимать нелегальные препараты и принимать препараты нелегально, когда мне стукнуло 30 лет. Сегодня,
как нейробиолог и преподаватель, я должен выяснить, что случилось со мной тогда, много лет назад. Зачем я так долго дурманил свой мозг? Как мне удалось полностью избавиться
| Предисловие | 13# |
от пагубных пристрастий? Проштудировав гору литерату ры по нейробиологии, я понял, как нейронные сети, зани мающиеся поиском целей, берет в плен одна-единственная цель. Наркотик, алкоголь, игра, порно — все что угодно, что удовлетворяет сильное желание, хотя бы частично, но одно временно повышает собственную ценность. Я начал пости гать темную сторону мозга, как ученый и как «конечный пользователь», и начал передавать знания студентам увле ченно, четко и, надеюсь, с полным пониманием сути вещей.
Эта книга — моя попытка быть именно таким преподавате лем. И хотя у меня есть информация, есть данные о природе зависимости, которые я хочу донести до других, моя задача-максимум заключается в том, чтобы суметь показать про блему с двух точек зрения: точки зрения жизни, которую мы проживаем (включая взлеты и падения), и точки зрения работы мозга, которая делает возможной эту жизнь. Если мы собираемся разобраться в таком сложном и противо речивом понятии, как зависимость, мы должны посмотреть на точку, в которой пересекаются наш жизненный опыт и биология. Именно в этой точке будущие действия челове ка набрасываются вчерне и выкристаллизовываются. Это та точка, в которой мозг влияет на нашу жизнь, а наша жизнь влияет на мозг.
Глава 1
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ЗАВИСИМОСТИ
Битва мнений
В последние несколько десятилетий в обществе зависимость все чаще воспринимается как специфический, поддающий
ся описанию феномен, а не как недостаток нравственности или грехопадение. Однако нет единого мнения, с какой стороны подойти к его описанию. В наших попытках изучить природу зависимости, установить ее причины и исследовать потенциальные стратегии лечения мы вынуждены иметь дело с множеством (как правило, взаимоисключающих) определений. Их можно свести к трем общим категориям: болезнь, выбор и самолечение.
Современная модель болезни трактует зависимость как болезнь мозга. Она характеризуется изменениями в конкрет ных системах мозга, особенно в тех, которые обрабатывают информацию о вознаграждениях (то есть о ценных для че ловека результатах его деятельности). Системы мозга, от ветственные за предвосхищение вознаграждений, мотива-
| Глава 1. О пределение зависимости | 15# |
цию на их достижение, оценку и переоценку ценности этих вознаграждений, изменяются под длительным воздействием психоактивных веществ, к которым относится и алкоголь. Ученые обнаружили дополнительные изменения в тех си стемах мозга, на работе которых основаны сознательный контроль, отложенное удовольствие, а также некоторые возможности абстрактного мышления, например умение сравнивать и прогнозировать результаты тех или иных дей ствий и делать наилучший выбор из возможных. Согласно модели болезни все эти изменения вызваны злоупотребле нием психоактивными веществами и необратимы, или, по крайней мере, трудно обратимы. Конечно, модель болезни построена на биологических данных. В ее рамках, анализи руя генетические различия и другие факторы предраспо ложенности, можно объяснить тот факт, что одни люди более подвержены зависимостям, чем другие. А излечение? Ну, такового, по всей видимости, не существует. Зависимость в настоящее время рассматривается как хроническая болезнь. По этой же модели развиваю тся такие заболевания, как инфаркт, диабет, некоторые виды рака. Для них есть методы лечения, но нет излечения.
Концепция зависимости как выбора рассматривает зависи мость с точки зрения сознания, а не биологии, так как при дает большее значение изменению мыслительных процессов. Исследователи в области поведенческой экономики, в кото рой социальная психология сливается с экономическим мышлением, пытаются понять, почему люди склоняются
к тому или иному решению и что их заставляет принимать вещества, вызывающие привыкание. М ало кто искренне верит, будто зависимость — хороший выбор, но он часто рассматривается как рациональный в краткосрочной пер-
#16 Биология ЖЕЛАНИЯ
спективе, когда удовольствие или чувство облегчения, полу ченные от приема вещества, перевеш иваю т все другие возможные альтернативы. К сожалению, модель выбора предоставляет удобную точку опоры для тех, кто считает зависимых эгоистами, идущими на поводу у своих желаний. Если зависимость это выбор, рассуждают они, зависимые добровольно причиняю т вред себе и, что гораздо хуже, другим. Тем не менее другие приверженцы модели выбора указывают на средовые или экономические факторы, не подпадающие под контроль зависимого, такие как бедность
и социальная изоляция. Модель выбора лучше, чем модель болезни, объясняет, как зависимому можно освободиться от зависимости. Выбор, как и условия, меняется со временем
и окружением. Неудивительно, что когда жизнь налажива
ется или, наоборот, финансовые и социальные последствия зависимости сводят на нет эффект кайфа, люди решают отказаться от наркотиков. Этим объясняется, к примеру, тот хорошо известный факт, что большинство ветеранов Вьет нама перестали принимать героин, когда вернулись с войны.
Модель самолечения — это сборная солянка. Она частью психологическая, частью медицинская и частью социологи ческая, но базируется она на анализе мыслительных про цессов в периоды роста и развития. Возникающие у детей
и подростков эмоциональные проблемы могут разрушать их чувство благополучия. Они пробуют различные стратегии для решения этих проблем, пока не найдут ту, которая ра
ботает. Травма — социальная, психологическая или сексу альная — это модное слово для обозначения несчастий, а, согласно данным исследований, в основе тревожности
и депрессии часто лежит посттравматическое стрессовое расстройство (П ТС Р). Злоупотребление психоактивными
| Глава 1. Определение зависимости | 17# |
веществами среди людей с П Т С Р достигает 60 -80 %, а доля П Т С Р среди лиц, злоупотребляю щ их ПАВ, составляет 40 -60 %. Это достаточное основание для утверждения, что люди принимают наркотики ради снятия стресса.1Хорошо известно, что психоактивные вещества снимают тревожное состояние, прекращают руминацию2 и улучшают настроение. Является ли самолечение выбором или счастливым (на пер вый взгляд) случаем, роли не играет. Смысл в том, что алко голь и наркотики улучшают самочувствие. До поры до вре мени. Коварный побочный эффект наркотиков состоит
в том, что зависимость сама по себе становится источником стресса — часто главным источником стресса, — особенно когда повышается толерантность, опустошается банковский счет и нарастают симптомы отмены. Но это не значит, что модель самолечения неверна. У многих методов лечения есть неприятные побочные эффекты.
Эти три модели зависимости повторяют друг друга до не которой степени, но из них вытекают совершенно разные следствия для научных исследований, ф инансирования
и предоставления медицинских услуг, от уровня политики государства до предлагаемых пациентам вариантов лечения.
Проще говоря, модель болезни отдает лечение в руки про фессионалов, обычно врачей (включая психиатров); модель выбора предлагает изменять убеждения и точки зрения, часто с использованием стандартных психотерапевтических
1 К. Т. Brady and R. Sinha, “Co-occurring Mental and Substance Use Disorders: The Neurobiological Effects of Chronic Stress,” American Journal of Psychiatry 162, no. 8 (2005): 1483— 1493; Mustafa alAbsi, Stress in Addiction: Biological and Psychological Mechanisms (Amsterdam:Academic Press, 2006).
2 Навязчивое повторение одних и тех же мыслей. — Примеч. пер.
#18 Биология ЖЕЛАНИЯ
техник, таких как когнитивно-поведенческая терапия и мо тивационное консультирование; модель самолечения под черкивает потребность в защите детей и подростков от сильного психосоциального давления, а также в диагности ке и лечении проблем развития, которые являются фактора ми предрасположенности человека к возникновению зави симости.
Все эти модели до некоторой степени целесообразны, но ни вместе, ни по отдельности они не дают четкого объяснения, как работает зависимость и каковы эффективные способы
ее лечения. Н а исследования причин и способов лечения зависимости ежегодно тратятся миллиарды долларов, и без особого успеха. Мы должны досконально разобраться в за
висимости, если хотим, чтобы эти доллары не пропадали зря. Мы должны задать ключевые вопросы и получить от веты, крайне важные для человека, попавшего в зависимость: что она собой представляет? как она работает? почему так сложно остановиться? Чтобы ответить на эти вопросы, мы должны закончить войну между определениями и создать согласованную, исчерпывающую модель этого явления.
Фаворит
В те годы, когда я выступал с лекциями, писал книги и статьи, вел блог, мой электронный почтовый ящик был переполнен письмами от зависимых. Некоторые из них находились на пике зависимости, другие выздоравливали, для третьих все давно было позади. Вот отрывок из одного письма, которое я получили за две недели до того, как начал писать эту книгу. Письмо от женщины с метамфетаминовой зависимостью, которую я никогда не видел и вряд ли увижу:
| Глава 1. Определение зависимости | 19# |
Я не знаю, что делать и куда дальше идти. Я провела однажды несколько дней в центре реабилитации, и они обернулись неделей пребывания в больнице. Я чувствовала себя больной только тогда, когда пыталась бросить: я была почти близка к смерти, валялась с высокой темпе
ратурой, отказывающими почками и токсемией. Сейчас, три года спустя, зависимость стала гораздо сильнее, и бо юсь, в этот раз она меня убьет, причем скоро. Я не знаю, что меня страшит больше: умереть в результате ломки или продолжить употреблять, понимая, что деградирую и что ничего не изменится. Может, так народу написано? В таком случае жизнь не стоит того, чтобы жить, и бу дет лучше, если мои дети вырастут без меня. Как бы мне хотелось, чтобы существовало противоядие.
Проблема не только в том, что эта женщина ужасно страда
ет, но и в том, что ее страдания беспричинны и неподкон
трольны ей. Вот как зависимость заставляет человека себя
чувствовать и как она выглядит. И вот почему абсолютное
большинство склоняется к трактовке зависимости как бо
лезни. Модель болезни, безусловно, фаворит среди совре
менных определений зависимости.1Концепция зависимости
как болезни принята практически везде, и у большинства
зависимых нет другого выбора, кроме как смириться с этим
определением и пройти разработанный курс лечения. Однако
потеря контроля, характерная для зависимых людей и их
семей, это только одна причина для классификации зави-*6
1 Модель болезни и ее преимущества обсуждаются в статье Matt Field, "Addiction Is a Brain Disease... but Does It Matter?,” The Mental Elf, 6 февраля, 2015, www.thementalelf.net/mental-health-conditions/ substance-misuse/addiction-is-a-brain-diseasebut-does-it-matter.
#20 Биология ЖЕЛАНИЯ
симости как болезни. Другие были представлены исследо вателями и практикующими врачами.
М едицина как наука давно сформировалась и продолжа ет развиваться дальше; поэтому ее доктрины и методы становятся все более убедительны ми, их все слож нее игнорировать. Врачи, ученые и организации, отвечающие за систему здравоохранения, считают зависимость болез нью, поскольку, с одной стороны, именно так медицина классифицирует человеческие проблемы. С другой сто роны, тщательно продуманные и спланированные иссле довательские программы, тянущие на много миллионов долларов, спонсирую тся ведущими медицинскими орга низациями, такими как Национальный институт здраво охранения (N IH). Таким образом, неудивительно, что самые гром кие исследования тесно связаны с главным направлением развития современной медицины. Конечно, это не значит, будто данные этих исследований не впечат ляют. Впечатляю т. О днако факт остается ф актом: во много раз легче провести убедительное исследование механизмов работы клеток, чем механизмов работы семей или городов, потому что именно на такие исследования выделяют деньги и потому что с клетками проще работать. Есть и третья причина, по которой оказывается поддерж ка модели зависимости как болезни: она хорош о помога ет развиваться двум остальным. Вы скажете, человек сам делает выбор. Н о этот выбор очевидно плохой, нелогич ный, глупый, саморазрушительный, и нет никаких сомне ний, что механизм выбора сломан, так сказать, «болен». Возможно, всему виной вспыхнувшие в 14 лет эм оцио нальные пожары, которые вы пытались потушить — в со ответствии с моделью самолечения. Н о прием плохих
| Глава 1. Определение зависимости | 21# |
веществ, не важно, по какой причине, вызывает долго врем енны е ф изиологические последствия, такие как болезнь.
Дело в том, что мы, на Западе, классифицируем проблемы по группам, даем им уникальные названия и находим техни ческие решения — чем уже и конкретнее, тем лучше — для реш ения этих проблем. Именно такова логика западной медицины.
Вот в чем специфика. По определению Н ационального института по проблемам злоупотребления лекарствен ными средствами (N ID A — часть N IH), зависимость — это «хроническое рецидивирую щ ее заболевание мозга, характеризую щ ееся компульсивным поиском и употре блением психоактивных веществ, несмотря на вредные последствия».1Если говорить более конкретно, то м еня ется метаболизм дофамина, нейромедиатора, играющего ключевую роль в м отивационном и направленном на достижение цели поведении. Со временем только при нимаемое зависимым вещ ество становится способным вызвать вы брос дофамина в участках мозга, связанных
с формированием мотиваций2 и намерений человека. Это общ епринятая — ф актически н еосп ори м ая — точка зрения, которой придерживается медицинское сообщ е
ство, психиатрическое сообщ ество и сообщ ество изуче-
1 National Institute on Drug Abuse, “The Science of Drug Abuse and Addiction: The Basics,” сентябрь 2014, www.drugabuse.gov/ publications/media-guide/science-drug-abuse-addiction.
2 Мотивация — побуждение к действию, психофизиологический про цесс, управляющий поведением человека и задающий его направлен ность. — Примеч. науч.ред.
#22 Биология ЖЕЛАНИЯ
ни я зависимости, что доказывают горы статей и постов N ID A, N IH, А м ериканской м едицинской ассоциации (А М А) и А м ериканского общ ества наркологической медицины (ASAM). Стивен Хаймен, в прошлом директор Национального института психического здоровья (N IM H), полагает, что зависим ость — это состояние, которое меняет работу мозга, например, как диабет меняет рабо ту поджелудочной железы. По мнению Хаймена, «у уяз вимых индивидов зависимость обусловливается хрони ческим у п отреб лен и ем п си хоактивны х вещ еств как тако вы м».1 И ны ми словами, приним ая наркотики, вы вызываете у себя болезнь.
Нора Волков, нынешний директор NIDA, известный ней робиолог и пламенный оратор, судя по всему, совершенно уверена в научной обоснованности модели болезни. В одной из публикаций NIDA она заявила: «Благодаря научным ис следованиям мы знаем, что зависимость — это болезнь, которая влияет как на мозг, так и на поведение. Мы иденти фицировали многие из биологических и средовых факторов и начинаем искать варианты генетической изменчивости, участвующие в развитии и прогрессировании болезни».2
В обновлении 2014 года позиция NIDA получила развитие: «Визуализация работы мозга людей, страдающих зависи
мостью, показывает физические изменения участков мозга,
1 Интервью Стивена Хаймена, взятое Биллом Мойерсом, WNETwebsite, www.thirteen.org/closetohome/science/html/hyman. html.
2 Nora D. Volkow, “Preface: How Science Has Revolutionized the Understanding of Drug Addiction,” в National Institute on Drug Abuse, Drugs, Brains, and Behavior: The Science of Addiction (Washington, DC:NIDA, 2014).
| Глава 1. Определение зависимости | 23# |
критически важных для вынесения суждений, принятия решений, научения, памяти и контроля поведения».1
Волков указывает на изменения в структуре и функциях мозга как на бесспорное доказательство правильности мо дели болезни. По ее словам, в результате приема психоак тивных веществ повреждаются и не могут больше нормаль но функционировать участки мозга, отвечающие не только за импульсивный поиск целей, но и за самоконтроль. М оти вированное действие — желание что-то делать, куда-то идти, что-то приобретать — подпадает под влияние наркотиков или алкоголя, и обычные жизненные радости перестают ощущаться. Тем временем защитные механизмы коры моз га, предусмотренные эволюцией для контроля подобных пристрастий, обосновались тремя этажами выше, в реани мации.
Модель болезни мозга поддерживается двумя опорами, которые, как оказалось, сложно разрушить. Первая — дан ные, показывающие, что мозг действительно меняется с раз витием зависимости. Это камень преткновения для сторон ников модели выбора. Если мы знаем, что зависимость изменяет мозг, логично определить ее как болезнь мозга. Ведь поджелудочная железа меняется из-за диабета, а сердце меняется из-за болезни сердца. Печень меняется под воз действием гепатита, а легкие — рака легких. Если состояние изменяет форму или функции наших органов и если это изменение трудно или невозможно обратить вспять, мы классифицируем такое состояние как болезнь. Другая опо ра — проблема контроля. Судя по всему, зависимые на самом
1 National Institute on Drug Abuse, Drugs, Brains, and Behavior: The Science
ofAddiction (Washington, DC: NIDA, 2014), 5.
#24 Биология ЖЕЛАНИЯ
деле не способны себя контролировать. По крайней мере, они так говорят и так оно выглядит. Потеря контроля — это худшее, что может случиться с человеком. С трех и до девя носта трех лет контролировать себя означает быть в поряд ке. Слово «расстройство» близко по смыслу к слову «б о лезнь», и оно заставляет думать о системе, в которой случился разлад, которая ведет себя непредсказуемо, вышла из-под контроля, как автомобиль с неисправным рулевым управлением. А биологические заболевания можно охарак теризовать как структурные или функциональные наруше ния, в результате которых организм теряет равновесие и начинает опасно шататься — как раскрученный волчок, который, останавливаясь, теряет равновесие.
Недавно мы пересеклись с Н орой Волков на недельном
«диалоге» с далай-ламой — это мероприятие было орга
низовано И нститутом разума и ж изни (M ind and Life Institute), некоммерческой организацией, задачей которой является формирование научного понимания разума. Мы вошли в число восьми докладчиков по теме «Влечение, же лание и зависимость». Я был хорошо осведомлен об иссле дованиях доктора Волков и ее политических инициативах, но хотел удостовериться, что ничего не упустил. Похоже, не упустил. В обеденный перерыв мы открыли легкую дискус сию. Я оспаривал модель болезни, подчеркивая, что измене ние мозга можно интерпретировать как следствие научения,
и попросил ее высказать свое мнение. Она сказала мне все что думала: я ошибаюсь. Доказано: кокаин повреждает мозг крыс так же, как алкоголь (в больших дозах) повреждает человеческий мозг. Более того, если что-то не работает над
лежащим образом, мы называем такое состояние болезнью. Именно в этом значении и следует использовать это слово,
| Глава 1. О пределение зависимости | 25# |
настаивала доктор Волков. Однако ее главная цель — не убедить всех в правильности такого взгляда, а помочь полу чить лечение людям, в нем нуждающимся. Называя зависи мость болезнью, мы не только снижаем социальное оттор жение зависимых и снимаем с них вину, но и открываем доступ к помощи и лечению. Таковы ее основные аргумен ты. Болезни требуют вмешательства, и даже дырявая систе ма здравоохранения СШ А пытается бороться с болезнью зависимости.
Мне понравилась эта страстно увлеченная своим делом, энергичная женщина с первого взгляда. Она говорит без тени колебаний, твердо и уверенно, с верой в научную методологию. О на защищает свою позицию, располагая громадной базой знаний. И она убедительна! Но меня она не убедила. В качестве главного довода преподносится идея, что если мы не объявим зависимость болезнью, ее вообще не будут лечить. В стране, где социальная государ ственная помощ ь сама по себе ш аткая концепция, где детская бедность занимает второе место в мире среди всех развитых стран,1возможно, модель болезни является по лезным средством для оказания помощи людям, нуждаю щимся в ней или, что вероятнее, нуждавшимся в ней лет десять назад. Н о это не делает ее хорошей наукой. А пло хая наука приводит к разработке неправильных и неэффек тивных методов лечения.
' Данные о детской бедности взяты из Max Fisher, “Map: How 35 Countries Compare on Child Poverty (the U.S. Is Ranked 34th),” WorldViews blog, Washington Post, 15апреля, 2013, www.washingtonpost.com/blogs/worldviews/wp/2013/04/15/map-how-35-countries-compare-on-child-poverty-the-u-s-is-ranked-34th.
#26 Биология ЖЕЛАНИЯ
Волков и другие эксперты рассматривают модель болезни как шанс избавиться от многовековой ситуации, когда нор мой является презрение к зависимым за отсутствие силы воли и моральную немощь. И это, безусловно, шаг в правиль ном направлении. Несмотря на отвратительные поступки, иногда совершаемые зависимыми, чувства сильного стыда
и вины больше мешают выздоровлению, чем способствуют ему. Ведь это болезненные эмоции, а большинство веществ
и действий, вызывающих зависимость, как раз приглушают эту боль. Также модель болезни стимулирует проведение новых исследований, разработку новых лекарств и распро
странение в обществе понимания того, что в формировании зависимости задействованы биологические факторы.
Тем не менее, прочитав тысячи комментариев и писем от бывших и выздоравливающих зависимых и проведя за раз говорами с ними десятки часов, я убедился, что называть зависимость болезнью не только ошибочно, но и вредно. Вредно, прежде всего, для самих зависимых. Хотя если ты болен, стыд и чувство вины отступают на второй план, мно гие зависимые просто не считают себя больными. Более того, если их вынуждают с этим согласиться, подрываются другие — очень ценные — элементы их самооценки и от нош ения к себе. М ногие выздоравливающие зависимые предпочитаю т не рассматривать себя как беспомощных жертв болезни, и объективный учет случаев выздоровления
и срывов показывает, что они, вероятно, правы. Специалисты
и консультанты по зависимостям часто называют веру в себя
и осознание себя полноправным человеком необходимыми предпосылками для длительной ремиссии. В одном стати
стически строгом, но провокационном исследовании Мил лер с коллегами показали, что единственной характеристи-
| Глава 1. Определение зависимости | 27# |
кой пациента, указывавшей на высокую вероятность срыва
в течение шести месяцев после амбулаторного лечения от алкогольной зависимости, была «степень уверенности па-
циента в модели зависим ости как болезни до начала терапии Аналогично, победив зависимость, многие быв шие зависимые предпочитают жить нормальной жизнью, не боясь, что стоит чуть оступиться и все начнется по новой. Хотя возвращение зависимости это очевидный риск для одних, другие приходят к реалистичной и твердой уверен ности, что они переросли свои зависимости и пришло вре мя двигаться дальше. Исследования опросов, опубликован ные за последние тридцать лет, показывают, что большинство зависимых в итоге выздоравливают совсем.2*Для них ярлык
«болен» может стать ненужным, даже обременительным.
Большинство выздоровевших зависимых, с которыми я раз говаривал, предпочитали считать себя свободными от за висимости — не излечившимися, не в ремиссии. Преодолев свою зависимость за счет серьезных усилий, интенсивного самоанализа, смелости и способности заново открыть для себя жизненные перспективы (и вырастить синапсы), они считают, что выросли над собой и стали сильнее. Нейробио-
' William R. Miller, Verner S. Westerberg, Richard J. Harris, and J. Scott Tonigan, “What Predicts Relapse? Prospective Testing of Antecedent Models,” Addiction 91 supp. (December 1996): S. 155-171.
2 См., например, данные Национального эпидемиологического опро са по алкогольным и связанным с ними состояниям, анализируемые
в National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism AlcoholAlert 70 (October 2006), http://pubs.niaaa.nih.gov/ publications/AA70/AA70. htm, а также подробный обзор и анализ Gene Heyman, “Quitting Drugs: Quantitative and Qualitative Features,” Annual Review of Clinical Psychology 9 (2013): 29-59.
#28 Биология ЖЕЛАНИЯ
логические данные говорят в пользу этого интуитивного суждения — в тех случаях, когда нейробиология отклоня ется от тематики хорошо финансируемых исследований, попадаю щ их в русло одного из основны х направлений медицины (спонсируемых, например, N IDA). И это еще одна причина, по которой я написал книгу: чтобы дать за висимым то, в чем они нуждаются и чего они заслуживают, интерпретировав научные данные таким образом, чтобы они согласовывались с их опытом, с тем, через что они прошли, и с их пониманием того, что они из себя пред ставляют. Наука — это субъективный опыт. Субъективный опыт — эта наука. Будем знакомы. Я хочу попробовать вас подружить.
Взлет и (предполагаемое)
падение модели болезни
Концепция зависимости как своего рода заболевания вне всяких сомнений доминирует в правительственных, меди цинских и по большей части в научных кругах по всему миру. Она настолько доминирует на Западе, что, например, Джо Байден, вице-президент США, вынес 28 марта 2007 года для обсуждения в сенате СШ А законопроект о признании за висимости болезнью (Recognizing A ddiction as a Disease Act).
С. 1011: Законопроект о признании зависимости болезнью
(1) Зависимость — это хроническая рецидивирующая болезнь мозга, характеризующаяся поиском и употребле нием психоактивных веществ, несмотря на вредные по-
| Глава 1. О пределение зависимости | 29# |
следствия. Она считается болезнью мозга, так как психо активные вещества изменяют структуру мозга и способ его функционирования. Эти мозговые изменения могут быть долговременными и могут приводить к пагубному поведению, свойственному людям, злоупотребляющим пси хоактивными веществами. Зависимость влияет как на мозг, так и на поведение, и ученые идентифицировали мно гие из биологических и средовых факторов, участвующих в развитии и прогрессировании болезни.1
Однако концепция зависимости как болезни далеко не нова.
В действительности ее подтверждают и опровергаю т со времен Аристотеля (и других древнегреческих и древне
египетских учены х), ее влияние и популярность росли
в геометрической прогрессии с начала 1900-х годов.2 В этом отрывке, написанном около ста лет назад, можно уловить намек на только что начавшую развиваться на Западе кон
цепцию зависимости как болезни:
Автор считает крайне неудачным то обстоятельство, что термины «привычка к морфину» и «привычка к опиуму» до сих пор повсеместно используются применительно к нар котической зависимости (болезни). Они вводят в заблуж дение и неверно описывают актуальное состояние... При вычка подразумевает, что ее можно исправить усилием воли... Но для наркотической болезни это неверно; поэто-
1 Обратите внимание, как эта формулировка повторяет содержание
и тон определения NIDA. И спасибо Стэнтону Пилу и его блогу для
PsychologyToday (www.psychologytoday.com/blog/addiction-in society) за то, что привлек наше внимание к этому невероятному моменту в политике США.
2 См. “Combined Addiction Disease Chronologies” William White, Ernest Kurtz, and Caroline Acker (www.silkworth.net/kurtz).
#30 Биология ЖЕЛАНИЯ
му это не просто привычку и нельзя говорить о зависимо сти как о привычке.
Человек, зависимый от наркотического вещества, на самом деле больной человек, он так же болен, как человек с тифом или пневмонией.1
Как возникло это определение зависимости и как оно раз вивается в наши дни?
Концептуальное представление зависимости всегда отра жает политику общества в отношении зависимости. В то время, когда Шекспир упоминал зависимость в «Генрихе V», никто не ратовал за создание лечебных центров для распу щ енных аристократов. Начали бить тревогу по поводу
«дьявольского ром а» и других напитков только в начале
XIX века. А к его концу общества трезвости громогласно призывали к полному отказу от спиртного. В начале XX века алкоголиков и зависимых считали одновременно и погиб шими, и отвратительными людьми, если они не могли или не хотели «просохнуть». Все эти попытки не имели успеха, и СШ А выбрали политику запрета как наилучшую альтер нативу. Активисты общества трезвости считали алкоголь как таковой причиной алкоголизма, примерно так же, как современные теоретики модели болезни считают психоак тивные вещества (а не среду) причиной наркозависимости. Когда был снят запрет и разрешено социальное употребле ние алкоголя, злостные алкоголики все равно гневно осуж дались как нравственно опустившиеся и незаслуживающие помощи.
1 Из George Е. Pettey, The Narcotic Drug Diseases and Allied Ailments (Philadelphia: F. A. Davis, 1913), 5-6,192; спасибо White, Kurtz, and Acker, "Combined Addiction Disease Chronologies.”
| Глава 1. Определение зависимости | 31# |
Государственная политика сохранила этот моральный пу ританский уклон и в 1930-е годы. Но затем мнение практи кующих врачей о том, что наркомания это болезнь, а не личный недостаток, получила поддержку из неожиданного источника. Боб Уилсон и Роберт Смит основали общество «.Анонимных А лкоголиков» (АА) в 1935 году и начали новую эру в общественном восприятии зависимых людей и их лечении. Идея АА заключается в том, что алкоголики — это страдающие люди, у которых есть право и обязанность попробовать смягчить свои страдания. АА взяли на воору жение взаимную поддержку, длительные занятия в группах, честность перед собой и духовное преображение. В резуль тате АА помогло миллионам алкоголиков справиться с за висимостью и продолжает помогать сегодня. Они заставили общество признать, что зависимым нужна помощь, а не отвержение, и что они могут стать лучше.
Основатели АА рассматривали зависимость не как болезнь, а как душевный и духовный «недуг». Физическая чувстви тельность к алкоголю поначалу считалась «аллергией»,
а духовный недуг выражался в постоянном дискомфорте и недовольстве жизненными условиями, невозможностью наслаждаться моментом. Спиртное, на первый взгляд, смяг
чает этот дискомфорт, но в конечном счете усугубляет фи зическую чувствительность. В итоге развивается хрониче ское расстройство, которое поддается лечению, но никогда не излечивается полностью. АА советует своим членам со хранять бдительность и твердо помнить о своей уязвимости, повторяя метафоры, скандируя лозунги, рассказывая снова
и снова личные истории об успехах и неудачах. Трамплином
к трезвости является осознание своего бессилия перед алкоголем — вы не способны пить умеренно или выпивать
#32 Биология ЖЕЛАНИЯ
от случая к случаю. До сих пор первым из двенадцати шагов
АА является признание бессилия и препоручение себя более могущ ественной силе. Сегодня уже неважно, что это за сила — Бог, группа, ваш спонсор или медицинское сообще
ство. Важно признание серьезного недостатка, который —
и это не совпадение — представляет собой состояние,
в котором вы пребываете, когда врач сообщает, что у вас рак или пневмония. То есть когда вы узнаете, что нуждаетесь
в помощи.
Хотя в АА акцент делался на психических и духовных аспектах зависимости, идея о биологической чувствительности к ал коголю открыла возможности для развития более конкрет ного (и общепринятого) определения зависимости как бо лезни. В начале 1950-х годов, когда начали действовать Анонимные Наркоманы (АН) и миннесотская модель реаби литации, терминология, связанная с болезнью, процветала. АН, ответвление АА, было основано для лечения героиновых
и других наркоманов, и считалось очевидным, что наркотик вызывает болезнь зависимости. Миннесотская модель, объ
единившая в себе философию двенадцати шагов с принципа ми стационарного лечения и образования, стала золотым стандартом лечебных центров в 1960-х годах. В миннесотской модели алкоголизм определялся как физическая, психическая
и духовная болезнь. В то же время увидела свет знаменитая книга Э. М. Джеллинека «Концепция алкоголизма как болез
ни» (The Disease Concept ofAlcoholism), в которой он сформу лировал медицинскую модель алкоголизма и описал стадии его прогрессирования, ведущие к потере контроля, безумию и смерти. Теперь терминология, связанная с «болезнью», стала появляться и в литературе программ 12 шагов по всей Северной Америке. Американская медицинская ассоциация
| Глава 1. Определение зависимости | 33# |
классифицировала алкоголизм как «заболевание» в 1967 году, сделав термин официальным. В ретроспективе концепция фундаментального недостатка, порожденная в АА, протоп тала дорожку для концепции зависимости как болезни,
и медицинский термин вошел в обиход в мире лечения зависимости.
Сегодня отношение к зависимости как к болезни свойствен но программам 12 шагов по всему миру, хотя содержание термина продолжает меняться и варьируется от группы к группе. Более того, методы, основанные на 12 шагах, за няли центральное место в стационарном лечении, куда концепция болезни была импортирована целиком. Однако философия АА в корне противоречит безличному характе ру стационарного лечения, и ярлык «больного» часто усу губляет негативные последствия зависимости. Зависимые, приходящие за лечением или приговоренные к принудитель ному лечению судебной системой, должны придерживаться рецепта выздоровления от того, что рассматривается как болезнь, независимо от их личных взглядов, которые зача стую отбрасываются как не имеющие никакого значения. Если они не следуют рецепту, им может быть вообще от казано в лечении — политика, которая расходится с офици альной литературой по 12 шагам (хотя некоторые группы на основе 12 шагов придерживаются таких же карательных методов). М ногие зависимые считают подобную тактику давления главным фактором, повлекшим за собой неудачное лечение, и это объясняет язвительный критический настрой исключенных из программы 12 шагов.
Есть и другие примеры того, как программа 12 шагов воз водит барьеры в своем желании облегчить страдания зави-
#34 Биология ЖЕЛАНИЯ
симым. Во-первых, АА и медицинское понятие «болезнь» объединяет взгляд на зависимость как на хроническое рас стройство, они настаивают на полной абстиненции (воз держании). Умеренное (то есть случайное, социальное) употребление любого вещества расценивается как деструк тивный шаг, неминуемо ведущий к срыву. М ногие бывшие зависимые критикуют такую позицию как преувеличенную
и несостоятельную, и эпидемиологические исследования показывают, что многие выздоровевшие алкоголики спо
собны выпивать социально. (Дискуссия об умеренном или полном воздержании неконструктивна и взрывоопасна, и я не буду здесь вставать на ту или иную сторону. Достаточно сказать, что, согласно многим данным, результаты и про межуточные остановки на пути к выздоровлению очень индивидуальны. Кроме того, вопрос о необходимости абсо лютного воздержания неважен для концепции болезни.) Во-вторых, сотрудничество между программами 12 шагов
и официальными учреждениями навязывает лечение только признанными методами. Такая политика отбивает у зависи
мых желание искать собственный путь вы здоровления
и блокирует их доступ к льготам и компенсациям, которыми можно было бы оплатить альтернативные способы лечения.
Более того, она игнорирует убедительные данные, собранные различными независимыми организациями (самая известная из них — Национальное эпидемиологические исследование алкоголя и связанных с ним заболеваний СШ А (NESARC)), согласно которым большинство зависимых и алкоголиков выздоравливают, и что подавляющее большинство из них — до трех четвертей, в зависимости от того, из какого источ ника статистика, — выздоравливают без всякого лечения. В-третьих, литература по 12 шагам утверждает, что зависи-
| Глава 1. Определение зависимости | 35# |
мость как болезнь встроена в личность человека. М ногие специалисты, например Стэнтон Пил, показали, насколько деструктивным может быть такое объяснение, особенно для молодых людей, личность которых только формируется.
Наконец, и это вызывает наибольшее беспокойство, суще ствуют разночтения в понимании постулата АА о признании
«бессилия» как о необходимом условии для преодоления зависимости. Люди, которым программа 12 шагов помогла,
обычно рассматривают признание бессилия как веху, прой дя которую нужно отказаться от неработающих стратегий, признать, что все необходимо начать сначала, и адаптировать под себя созданный кем-то метод решения проблемы. Однако для других людей акцент на бессилии означает признание своей полной беспомощности. Вероятно, подобные мысли появляются вследствие необходимости подчиниться без личным правилам, навязываемым судами, организациями соцзащиты или крайне жесткими лидерами групп. Как я за метил выше, многие специалисты подчеркивают важность расширения самостоятельности для преодоления зависимо сти. М ногие бывшие зависимые утверждают, что именно осознание своей силы, а не бессилия сыграло решающую роль, особенно на последних стадиях вы здоровления. Осознание значения собственных усилий для выздоровления может стать спасением для многих людей, лишенных само стоятельности в социальной сфере, — членов меньшинств, бедных, женщин и людей из неблагополучных семей.
На данный момент остается открытым вопрос о том, кого в итоге больше: тех, кому концепция зависимости как бо лезни, частично принятая программой АА, помогла, или тех, кого отпугнула. Вот письмо, которое я получил около года
#36 Биология ЖЕЛАНИЯ
назад в ответ на пост в блоге о ярлыке болезни, который присваивают зависимости:
Я — дипломированный профессиональный консультант и сам боролся с собственной алкогольной зависимостью.
После трех лет интенсивной психотерапии и работы в груп пе, сфокусированной на исцелении от личных травм, полу ченных в детстве и позже, я смог выйти из состояния зави симости.
У меня много друзей, которые по-прежнему сильно нуждают ся в поддержке программы АА, и я ее уважаю. Я вижу, как она работает для других, но она не работает для меня.
Я долго и скрупулезно изучал свои ощущения, связанные с за висимостью. Я не чувствую, что у меня была — или есть — болезнь. Мое пьянство в прошлом мне видится как поведен ческая проблема, заученный способ преодоления (или непреодоления) эмоциональной боли и стресса. Когда мои душевные травмы затянулись, то чувство тревоги, ужаса/ вины и стыда полностью ушло. <... > Я сделал все шаги, пред писанные программой, но считаю их не решением с большой буквы, а стартовой площадкой.
Концепция болезни развилась от простого описания до модели в 1990-е годы — в «декаду м озга».1Нейробиологи впервые представили четкие доказательства структурного изменения мозга в ходе формирования зависимости: было продемонстрировано формирование новых синапсов у ла бораторных крыс с морфиновой зависимостью и изменение нейронных сетей у кокаиновых наркоманов. С другими
1 Алан Аешнер (Alan I. Leshner) обобщил модель болезни мозга для научного сообщества в программной статье “Addiction Is a Brain Disease, and It Matters,” Science 278, no. 5335 (1997): 45-47.
| Глава 1. Определение зависимости | 37# |
наркотиками все несколько сложнее, но фундаментальные положения такие же: употребление психоактивных веществ повреждает нейронные сети, и это повреждение остается после того, как человек перестает принимать наркотик. Выявленные в этих исследованиях структурные изменения часто коррелировали с изменением уровня высвобождения
и обратного захвата дофамина, нейромедиатора, который является важной частью подкорковой «системы вознаграж
дения», а также системы сознательного контроля, ассо циированной с корой головного мозга. Исследование за исследованием уровень дофамина возрастал и падал в за висимости от присутствия или отсутствия в организме наркотика — и ничего больше. Дофамин усиленно выбра сывался во время кайфа, или в ответ на условные стимулы, предвещающие кайф, или в ответ на стимулы, предвещающие эти стимулы, и так далее. Напротив, уровень дофамина по нижался в ответ на поведение, ранее доставлявшее зависи мому человеку удовольствие, такое как секс, еда и наблюде ние за тем, как растут его дети. Структура и эффективность работы рецепторов мозга, которые захватывают и исполь зуют дофамин, также меняется после месяцев или лет зло употребления наркотиком.
Поскольку в присутствии дофамина интенсифицируется формирование новых синапсов (и соответствующая по теря старых), изменения в дофаминовой системе приводят к структурным изменениям синаптических сетей — гло бальной схеме нейронных связей мозга. Самые значитель ные изменения происходят в участке мозга, который на зы вается «п о л о сато е тел о» и акти вн ость которого связана со стремлением к вознаграждению. Эти изменения структуры мозга трактую тся как прямое доказательство
#38 Биология ЖЕЛАНИЯ
того, что вероломная сила — а именно наркотики — «п о хитила м озг», — выражение, впервые использованное Биллом Мойерсом в популярной программе PBS, но быстро получившее распространение во всех дискуссиях о зави симости. В последующих главах я раскрою тему изменений в мозге более глубоко. Сейчас же важно подчеркнуть вли яние подобных данных на определение зависимости как
«хронической болезни мозга», которое сохраняется с кон
ца 1990-х годов по сей день.
Вполне объяснимо, почему медицинские работники (и их коллеги сходных профессий) так легко примкнули к общей тенденции. Во-первых, она согласуется с долговременными усилиями психиатров по «медикализации» психологических проблем, попытками посмотреть на психическое заболева ние через призму биологии. Именно поэтому врачи (осо бенно психиатры) остаются главными специалистами по психологическим вопросам. Во-вторых, переводя зависи мость в категорию медицинских проблем, модель болезни вносит некоторый порядок в сферу, традиционно насыщен ную противоречиями. Врачи опираются на категории, что бы сделать более понятными любые проблемы человеческо го организма, в том числе и проблемы мышления. На любую психическую или эмоциональную проблему вешается ме дицинский ярлык — от пограничного расстройства лич ности до аутизма, депрессии, тревожности и зависимости. Эти состояния описываются до малейших деталей и пере числяю тся в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM) и Международной клас сификации болезней (М КБ). DSM известно своим стрем лением категоризировать каждый нюанс личностного на руш ения как тип или подтип заболевания, а последняя
| Глава 1. Определение зависимости | 39# |
версия DSM — изобретательно названная DSM -5 — ведет
к еще большей медикализации, поскольку включает больше симптомов. В самом деле, было бы странно, если зависимо
сти не предложили бы стать членом клуба.
Так как наши мнения и убеждения жестко определяются диктатом медицины, концепция болезни стала колоссом, поработивш им как общ ественное мнение, так и здраво охранение. Тысячи книг по самопомощи, сайтов и видео на YouTube повторяют фразу: Зависимости не нужно стыдить ся. Это болезнь мозга.
Как показано выше, модель болезни, возможно, приносит больше вреда, чем пользы, зависимым, потому что другим игрокам она сулит только выгоды. Модель болезни — это праздник души для владельцев и директоров реабилитаци онных лечебных центров для нарко- и алкозависимых, коих в СШ А и Канаде насчитывается более пятнадцати тысяч, так как она означает: мы знаем, в чем твоя проблема, и имен но мы сможем ее решить. В западном мире лечение и реабилитация наркоманов и алкоголиков — это многомиллиард ная индустрия. (Расходы варьируются в зав
