2017-11-01
137
СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ, ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО
СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ
Расследование несчастного случая, происшедшего «» г.
В час. мин.
(наименование организации, вышестоящего органа, отрасли)
проведено в период с «»_ г. по «» г.
Лица, проводившие расследование ____________________________
_________________________________ составили настоящий акт
1. Сведения о пострадавшем (ших)
(Ф. И. О., число, месяц и год рождения, профессия (должность) и общий)
стаж работы, в том числе в данной организации, семейное положение,
(состав семьи и сведения о членах семьи, находящихся на иждивении)
2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай
(описание места происшествия с указанием опасных и вредных производственных факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т. д.)
3. Обстоятельства несчастного случая
(описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, изложение последовательности событий и т.д.)
|
|
|
4. Причины, вызвавшие несчастный случай
(указать основные причины несчастного случая, какие требования законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены)
5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий
(указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных лиц)
6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших
7. Прилагаемые материалы расследования
____________________________ (перечислить прилагаемые материалы)
Председатель комиссии __________________________ (Ф. И. О., дата)
Члены комиссии ________________________________ (Ф. И. О., дата)
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
(подпись, Ф. И. О. работодателя)
(дата) Печать
Приложение №2
Форма Н – 1
АКТ №________
