Система ОМС в России. Тема 3. Система обязательного медицинского страхования в РФ

Тема 3. Система обязательного медицинского страхования в РФ

В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреж­дений в 1991 г. был принят закон о введении в России меди­цинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие начиная только с 1993 г. До этого времени необхо­димо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страхо­вой системы.

C 01 января 2011 г. вступил в силу отдельный закон регулирующий ОМС Федеральный закон Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.07.2012) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — одинизнаиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это оз­начает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы орга­низации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхова­телей и создает специальные государственные фонды для ак­кумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицин­ской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации стра­ховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законода­тельно установленных условиях и в гарантированных разме­рах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух то­чек зрения. С одной стороны, это составная часть государствен­ной системы социальной защиты наряду с пенсионным, соци­альным страхованием и страхованием по безработице. С дру­гой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оп­лату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуще­ствляется уже в рамках другой государственной системы — социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляет­ся в соответствии с базовыми и территориальными программа­ми обязательного медицинского страхования, разрабатываемы­ми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Основные гарантии, представляемые в рамках ОМС определяются программой госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В 2012 году Постановлением Правительства РФ утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов которая содержит ос­новные гарантии, предоставляемые в рамках базовой программы ОМС. К ним от­носится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболевани­ях, за исключением тех, лечение которых должно финансиро­ваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных меди­цинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ (лечение в специализированных социальных диспансерах и больницах – психиатрических, вениричесих и фтизиатрических,, льготное лекарственное обеспечение,и др.). Законом об ОМС и Программой Госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи предусмотрено включение в базовую программу ОМС с 2013 года скорой МП и с 2015 г. высокотехологичной, дорогостоящей медицинской помощи.

Финансовое обеспечение расходов на ОМС осуществляется за счет увеличения с 2011 г. страховых взносов на ОМС страхование работающего населения с 3,1% до 5,1%, прирост поступлений в 2011 г. и 2012 г. в размере 460 млрд. рублей направляется на модернизацию здравоохранения субъектов РФ в 2002 и в 2012 г., с 2013 г. эти средства вливаются в систему финансирования ОМС регионов НПО оплате медицинской помощи.

Финансовые средства государственной системы ОМГ формируются за счет целевых обязательных платежей различ­ных категорий страхователей.

Управление собранными средствами осуществляют специ­ально созданные для этих целей самостоятельные государствен­ные некоммерческие финансово-кредитные учреждения — фе­деральный и территориальные (по субъектам Российской Фе­дерации) фонды обязательного медицинского страхования.

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рам­ках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соот­ветствующие договоры с территориальными фондамиОМС.Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражда­нам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правиль­ность и размеры оказываемой медицинской помощи.

В субъектах РФ ежегодно утверждаются территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, которые устанавливают гарантии на уровне не меньшим утвержденной на федеральном уровне. С 2013 г. в состав расходов на оплату МП включены все расходы медицинских учреждений на их содержание, создает условия для оплаты МП по полному тарифу и включения в систему ОМС частных медицинских организаций.