Журавлевой Анастасии Федоровны

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Преподаватель ассистент В.А. Буданова

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II ф.к. Недостаточность кровообращения класс IIа ф.к. III.

Осложнения: Постоянная форма фибрилляции предсердий.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь 3 степени, III стадии, группа риска IV. Стойкие последствия острой недостаточности мозгового кровообращения от 1992 г

Куратор: студент III курса

Группы 03лл5 лечебного факультета

Лаврушин Дмитрий Юрьевич

Время курации с 25.04.06 по 2.05.06

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество – Журавлева Анастасия Федоровна

2. Пол – женский

3. Возраст – 81 год

4. Постоянное место жительства – Бессоновский р-н санаторий «Сосновый Бор»

5. Профессия –пенсионерка

6. Дата поступления – 21.04.06

7. Дата курации – 25.04.06

II. ЖАЛОБЫ

Больная жалуется на:

Жгучие боли в прекардиальной области с иррадиацией в левую лопатку, руку, и купируются в течение 10-20 минут, после приема лекарственных средств (нитроглицерина).

Боли возникают в результате физической нагрузки, обычно при подъеме по лестнице на 3-4 этаж. Отмечены также жалобы на отеки ног, слабость, ограничение движений в верхней и нижней конечностях с правой стороны учащенное сердцебиение. Головные боли в лобно-теменной области, давящего характера, возникают при физической нагрузке и усиливаются к вечеру, связаны с подъемом артериального давления до 190-180\ 90-110 мм.рт.ст Головные боли сопровождаются шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, сердцебиением, тошнотой при повышении артериального давления, также отмечается ограничения в физической нагрузке.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Со слов Журавлевой А.Ф.:

Страдает гипертонической болезнью с 1975 года, когда впервые стала отмечала у себя повышения артериального давления 160/100 мм.рт.ст. с максимальным повышением до 240/140 мм.рт.ст. В 1992 г. перенесла острое нарушение мозгового кровообращения в левом каротидном бассейне с правосторонним гемипарезом, в результате лечения которого, улучшений выявлено не было. В 1998 году впервые отметила у себя боли жгучего характера, в прекардиальной области, иррадиирущие в левую руку, хорошо купирующиеся нитроглицерином, провацируемые физической нагрузкой. Около 6 лет страдает фибрилляцией предсердий постоянной формы, ранее выявлялась пароксизмальная форма. Принимает конкор, клофеллин, фуросемид. Ежегодно проходит лечение в стационаре. Последнее наблюдение в августе-сентябре 2005 года. Госпитализирована была в результате ухудшения состояния, наблюдавшегося в течении полугода, стали нарастать отёки, просыпалась ночью от удушья.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Родилась 14.10.1924 вторым ребенком в семье в Пензенской области. Росла и развивалася соответственно возрасту. В физическом развитии от сверстников не отставала.

Семейно-половой анамнез: замужем, имеет 4-х детей.

Трудовой анамнез: работать начала в 17 лет (с начала ВОВ), во время войны работала как разнорабочий. Образование среднее. После ВОВ работала кассиром в санатории «Сосновый Бор». На пенсию вышла в 75 лет.

Бытовой анамнез: в настоящее время проживает в санатории «Сосновый бор»

Питание: питание регулярное, полноценное, специальных диет пациентка не соблюдает.

Вредные привычки: алкоголь и тобакокурение не употребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Перенесённые заболевания: Туберкулезом не болела. В детстве перенесла корь, о других инфекционных заболеваниях не помнит. Простудными заболеваниями страдала редко. Переливания крови не проводились. Перенесла инсульт. Операции отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Отягощённая наследственность: у родственников случаев гипертонической болезни не выявлено. Патологий со стороны сердено-сосудистой системы не наблюдалось.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Выражение лица: спокойное

Положение больного: активное

Температура тела: 36,5°

Телосложение: тип нормостенический, рост – 165 см., вес – 57 кг., ИМТ – 20,9, осанка – сутуловатая, походка – медленная.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые:: кожа бледно-розового цвета, тургор ослаблен, температура в пределах нормы, дряблые, видимые слизистые розового цвета, чистые, сухие, высыпаний на слизистых (энантем) нет.

Высыпания: видимых пигментаций, рубцов, расчёсов нет. Оволосенение по женскому типу, равномерное. Ногти с признаками трофических нарушений в виде гипертрофии и ломкости.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя у нижнего угла лопатки – 2 см. Отеки отсутствуют в результате лечения.

Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером до 1,5 см, гладкие, эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные.Околоушные, затылочные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Зев: не гиперемирован, миндалины не выступают из-за передних дужек.

Мышцы: развиты удовлетворительно, одинаковы на симметричных участках тела. Рельеф не выражен. Тонус ослаблен, сила слабая. Болезненность не отмечается.

Кости: видимых изменений и деформаций со стороны костей нет. Фаланги пальцев, кистей и стоп не изменены. При пальпации – безболезненны.

Суставы: правильной формы, безболезненны при движении и пальпации, без припухлостей. Активные и пассивные движения в суставах осуществляется в полном объеме с левой стороны, с права в конечностях наблюдается не полный объем движений. Кожа над суставами не изменена, температурных реакций нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

Нос: форма носа не изменена, отделяемого, гиперемии видимых слизистых нет.

Гортань: в области гортани деформаций нет. Голос – охриплости, афонии нет.

Грудная клетка: нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметричны. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3. Эпигастральный угол 90 градусов. Ход ребер косонисходящий. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Плотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Позвоночник без патологических искривлений.