Анафилактические реакции во время общей анестезии

Местно анестезирующие препараты

Учитывая большое количество вопросов у врачей и их пациентов относительно аллергических реакций на местно анестезирующие препараты и препараты для наркоза, мы провели обзор литературы для прояснения этого вопроса.

Местно анестезирующие препарати.
В зависимости от химического строения местные анестетики делятся на две группы: эфиры парааминобензойной кислоты (1 группа) и препараты, имеющие другую структуру (2 группа).
1 группа-эфирные-бензокаин, бутетамин, хлоропрокаин, циклометикаин, прокаин, прксиметакаин, тетракаин.
2 группа-амидные-бупивакаин, цинкохаин, диклонин, этидокаин, лидокаин, мепивакаин, прамокаин, прилокаин, брилукаин, маркаин, ультракаин.

Среди первой группы - часто отмечаются перекрестные аллергические реакции, они возможны и среди препаратов второй группы. Перекрестные реакции между 1 и 2 группой отсутствуют.

Местные анестетики часто оказывают побочные действия, однако анафилактические реакции вызывают редко. Обычно местные анестетики оказывают прямое токсическое действие. Многие побочные эффекты местных анестетиков, например, отек в месте введения, артериальная гипотония, тахикардия, обморок, встречаются как при аллергических, так и при неаллергических реакциях на эти препараты.
При подозрении на непереносимость местных анестетиков их стараются не применять. Однако отказаться от этих препаратов часто бывает невозможно (например, при стоматологическом вмешательстве), поскольку их замена общими анестетиками повышает риск осложнений.
Хотя надежность кожных проб с местными анестетиками окончательно неустановлены, подбор безопасного средства для местной анестезии рекомендуется начинать именно с них. Местный анестетик, используемый для проведения кожных и провокационных проб, не должен вызывать перекрестных реакций с препаратом, который ранее вызывал аллергию. Во избежание ложноотрицательных реакций препараты, используемые для проведения кожных проб не должны содержать сосудосуживающие средства.
Для лечения лучше применять препараты, в состав которых входит сосудосуживающий компонент, так как они усиливают обезболивающее и ограничивают системное действие, а аллергические реакции на эти средства или на сульфиты, добавляемые к ним для стабилизации, возникают редко. Это - ауробин, брилукаин-адреналин, брилукаин-адреналин форте, маркаин адреналин, ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте, прилокаин с адреналином.
Препараты местных анестетиков, используемые для кожных проб, не должны содержать эфиры параоксибензойной кислоты (консенванты) - дикаин, новокаин, бенкаин, поскольку они часто вызывают аллергическую реакцию.

Распространенность анафилактических реакций во время общей анестезии составляет от 1:5000 до 1: 15000. В 4- 6% случаев эти реакции приводят к смерти. Чаще их вызывают миорелаксанты и средства, используемые для вводной анестезии (тиопентал натрия, тиамилал натрия, суксаметония хлорид, панкуроний, тубокуркрин). Эти препараты, непосредственно стимулируют выброс гистамина. Анафилактические реакции часто развиваются при первом применении препаратов. Считается, что они обусловлены избыточным высвобождением гистамина, не опосредованным IgE,и повышенной чувствительностью органов-мишений к этому медиатору.

Если планируется хирургическое вмешательство, а в прошлом отмечались осложнения во время общей анестезии, рекомендуется следующее:
1)использовать другие виды анестезии (спинномозговую).
2)выяснить, какие средства для анестезии применялись в прошлом.
3) провести кожные пробы и исследование специфических IgE, в том числе и IgE к латексу.
4) не применять средства используемые ранее.
5) включить в премидикацию Н1- блокаторы и кортикостероиды.

Ингаляционные анестетики обладают бронхорасширяющим действием как в отношении бронхов с нормальным тонусом, так и в отношении суженых бронхов. В концентрациях, используемых для проведения анестезии, ингаляционные анестетика обладают прямым расслабляющим действием на гладкие мышцы бронхов.
Тиобарбитураты обладают двойственным влиянием на дыхательные пути. Глубокая барбитуровая анестезия подавляет рефлексы дыхательных путей за счет снижения выделения ацетилхолина из нервных окончаний, однако, барбитураты вызывают дозозависимую констрикцию гладких мышц и выделение гистамина тучными клетками.

Считается, что бронхоспазм во время индукции в наркоз вызывается рефлекторным возбуждением дыхательных путей при выполнении интубации трахеи.
В исследовании R. Pizov et al., установили, что при выполнении интубации у больных бронхиальной астмой, которая выполнялась после введения тиопентала и миорелаксантов, у половины больных появлялось свистящее дыхание. В этом же исследовании показано, что если вместо тиопентала использовался пропофол, то свистящее дыхание не возникало. Кетамин так же обладает бронходилятирующим эффектом и может рассматриваться как препарат выбора для быстрого введения в наркоз перед интубацией трахеи у пациентов с повышенной реактивностью дыхательных путей.
Таким образом, для больных бронхиальной астмой противопоказаны к применению: тиопентал натрий, фентанил, пентамил. Не рекомендованы к применению: тракриум.