Столбняк

Общий столбняк (тетанус) - это специфическая форма анаэробной раневой инфекции с минимальными местными проявлениями и общей тяжелой интоксикацией организма вследствие избирательного поражения ЦНС. Изредка встречаются местные формы столбняка конечностей, которые не представляют серьезной опасности. Однако местный столбняк лица, головы сопряжен с риском опасных расстройств дыхания.

По этиологии различают столбняк раневой (после ранений, ожогов или отморожений), а также послеоперационный, сравнительно часто связанный с удалением старых инородных тел. При отсутствии видимых повреждений говорят об идиопатическом столбняке. В таких случаях возбудитель попадает в глубокие трещины подошвенной поверхности стоп (хождение босиком), либо в небольшие раны, успевшие зажить к началу заболевания.

В истории прошлых войн частота столбняка среди раненых была очень высокой. В годы первой мировой войны в русской армии столбняк регистрировали в 5-7 случаях из каждой 1000 раненых. В период Великой Отечественной войны частота столбняка, благодаря внедрению ранней первичной хирургической обработки ран, сократилась среди советских военнослужащих в 10 раз (0,5-0,7 на каждую 1000 раненых). В то же время в армиях государств, заблаговременно иммунизировавших призываемые контингенты для участия в войне (США, Англия), наблюдались лишь единичные случаи этой инфекции. Военнослужащие армий Германии, Японии не прошли плановой иммунизации против столбняка и заболевали очень часто (как и в годы первой мировой войны). В послевоенные годы в нашей стране, как и в других развитых странах мира, заболеваемость столбняком значительно снизилась благодаря широкомасштабной иммунизации населения (в том числе военнослужащих) вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин (АКДС и др.).

Возбудитель столбняка Clostridium tetani - широко распространенная в природе грамположительная палочка с булавовидным уплотнением на конце

Рис. 8.4. «Сардоническая улыбка» у раненого со столбняком

- относится к строгим анаэробам; в процессе роста образует споры, очень устойчивые к факторам внешней среды. С. tetani находит благоприятные условия для выживания и размножения в глубоких ранах, содержащих инородные тела и некротизированные, сильно загрязненные ткани. Возбудители вырабатывают экзотоксин -один из самых сильных природных нейротропных ядов.

Тетанотоксин состоит из двух основных фракций - тетаноспазмин, поражающий нервную систему, и тетанолизин, вызывающий гемолиз. Токсин всасывается и поступает в кровь и лимфу, распространяется по всему организму и в составе нервных стволов достигает двигательных центров спинного мозга и ствола головного мозга. Гематоэнцефалический барьер непроницаем для тетанотоксина. В ЦНС избирательно поражаются структуры, ответственные за функцию центрального торможения (вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг). В результате выключается тормозной компонент двигательного акта, а процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности. Как показали современные исследования, тетанотоксин также направленно действует на ферментативные системы, участвующие в проведении импульса через межнейронные синапсы. Специфическое воздействие токсина на центры мозгового ствола проявляется в тяжелых случаях гипертермией, повышенной потливостью, тахикардией и наклонностью к артериальной гипотензии. Обнаружено прямое патологическое влияние токсина на сердце, легкие, печень и систему кровообращения.

К продромальным клиническим проявлениям общего столбняка относятся вялость, бессонница, головная боль, болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице. В зоне раны - «входных воротах» инфекции могут наблюдаться фибриллярные подергивания мышц, возникновение или усиление болевых ощущений. Вскоре появляется и нарастает один из симптомов «классической триады», описанной еще

Рис. 8.5. Клонико-тонические судороги (опистотонус) у раненого со столбняком

Гиппократом - тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. В результате поражения мимической мускулатуры лицо раненого приобретает улыбающееся и вместе с тем страдальческое выражение - «сардоническая улыбка» (рис. 8.4). В ранние сроки развития столбняка появляется напряжение передней стенки живота, которое может послужить причиной напрасной лапаротомии.

Ригидность затылка обычно бывает первым проявлением гипертонуса мышц, распространяющегося в нисходящем порядке - на длинные мышцы спины, поясничную область, всего туловища, а также конечностей. Распространенная мышечная ригидность представляет тонический компонент судорог, к которым вскоре присоединяются клонические судороги. Вначале их провоцируют сильные внешние раздражители, но через некоторое время и при тяжелых формах заболевания они возникают спонтанно. Клонико-тонические (тетанические) судороги характерны только для столбняка (рис. 8.5). В тяжелых случаях очередной либо внезапно развивающийся в судорогах приступ приводит к остановке дыхания (апноэтический криз).

Чем глубже специфическая интоксикация организма, т. е. чем тяжелее заболевание, тем короче инкубационный и начальный периоды и тем быстрее нарастают все клинические симптомы. Инкубационный период (время от момента ранения до первого симптома) в нетяжелых случаях столбняка составляет 2-3 недели; период начала заболевания (время от первого симптома до генерализации судорог) - не короче 4 сут. При тяжелых формах столбняка эти периоды короче: инкубационный - 7-9 сут, период начала заболевания - 1-3 сут. Диагноз столбняка в раннем периоде непрост. Столбняк часто ошибочно подозревают при возникновении судорог на фоне тех или иных внешних повреждений. Для дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что для общего столбняка патогномопична «классическая» триада симптомов (тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц). Кроме того, для столбняка характерна непрерывно нарастающая динамика всех симптомов (отсутствие «светлых промежутков»), сохраненное сознание и неучастие в судорогах дистальных отделов конечностей (кистей рук, стоп ног).

Современное лечение столбняка, основанное на реанимационных принципах, должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. По возможности выделяют тихую изолированную палату с рассеянным светом, обеспечивают постоянное наблюдение (опасность внезапного возникновения смертельной судорожной асфиксии).

В общем лечебном комплексе ведущая роль принадлежит противосудорожной терапии, особенно устранению судорог, угрожающих расстройством дыхания. В лечении тетанических судорог эффективны внутримышечные инъекции гексенала, тиопентала, нейроплегической смеси (аминазин + промедол + димедрол + скополамин или атропин). Противосудорожная эффективность перечисленных средств более выражена при их комбинированном применении; при этом заметно снижаются их дозы. Например, целесообразно действие стандартной нейроплегической смеси усиливать последующим введением гексенала или тиопентала в умеренной дозировке. Главная цель противосудорожной терапии - устранить угрозу асфиксии при минимальном седативном эффекте.

При лечении заболевших столбняком тяжелой степени важна хорошая организация и главное - обеспечение постоянной готовности к незамедлительному устранению внезапных апноэтических кризов. Угрозу судорожной асфиксии удается устранить, если в тяжелых случаях заранее наложить трахеостому, ввести подключичный катетер и держать наготове миорелаксанты. Возле раненого со столбняком должен постоянно находиться аппарат для ИВЛ и электроотсасыватель.

Когда применение противосудорожных препаратов не устраняет угрозы судорожной асфиксии, а их дозы приводят к чрезмерному угнетению дыхания, показан переход на систематическое введение миорелаксантов с переводом на режим длительной ИВЛ. Тогда лечение столбняка в течение ближайших 1 - 1,,5 недель превращается в типичную интенсивную терапию. Ее ключевыми моментами являются: адекватное проведение ИВЛ, систематическая санация трахеи и бронхов, уход за трахеостомой, восполнение энергетических затрат организма, предупреждение легочных осложнений (ателектазы и др.). Содержание эритроцитов восстанавливают переливаниями крови; утрату воды, электролитов, белков - инфузиями альбумина, плазмы, солевых и энергетических растворов. Кишечник систематически очищают с помощью клизм и слабительных.

Противостолбнячную сыворотку (ПСС) с лечебной целью вводят в рекомендуемой действующей инструкцией дозе 120000 ME. Сыворотку разводят на изотоническом солевом растворе (не менее, чем 1:10) и половину дозы вливают в первые часы начинающегося лечения; остальное вводят однократно в мышцу. При возможности, вместо стандартной (лошадиной) сыворотки вводят гомологичный (человеческий) антитоксин или иммуноглобулин, полученные от доноров, иммунизированных анатоксином против столбняка. Гомологичные препараты лишены опасных побочных эффектов (анафилактических и др.) и создают защитный уровень антител при введении минимальных доз (500 ME внутривенно и 500 ME внутримышечно). Перенесенный столбняк не оставляет после себя иммунитета, и после выздоровления раненого подвергают трехкратной иммунизации анатоксином.

Рана - предполагаемые «входные ворота» инфекции - подлежит ревизии сразу после поступления раненого с подозрением на столбняк или при возникновении у него первых признаков инфекции. Показана срочная вторичная хирургическая обработка раны с удалением всех инородных тел, некротизированных тканей и тщательное промывание раны раствором перекиси водорода. В дальнейшем рану ведут открытым способом со сменой влажно-высыхающих повязок с частотой 2-3 раза в сутки. У раненых с заживающими ранами к моменту проявления столбняка, швы следует удалить и под анестезией провести ревизию, вторичную хирургическую обработку.

Антибиотики назначают для предупреждения инфекционных осложнений в ране и легких.

Летальность даже при современном уровне лечения столбняка остается высокой (35-40%), в основном за счет тяжелых легочно-сердечных осложнений в виде ателектазов и пневмонии в группе раненых, переводимых на режим многодневной миорелаксации и ИВЛ. Поэтому столь важна повсеместная иммунизация вакциной АКДС, проводимая в нашей стране с раннего детского возраста, которая создает надежную защищенность от столбняка уже после 3-4-й прививки.

На этапах медицинской эвакуации у военнослужащих, привитых трехкратно, для экстренной иммунизации в случаях ранений и других наружных повреждений кожи или слизистых оболочек применяют только столбнячный анатоксин (0,5 мл подкожно, однократно). При подозрении на развитие столбняка показана срочная эвакуация воздушным транспортом на этап оказания специализированной хирургической помощи (профиль госпиталя определяется полученными ранениями).