2013-12-31
960
Субъективная оценка населением состояния своего здоровья подтверждает данные статистики. Социологические опросы показывают низкую самооценку населением состояния здоровья. Субъективная оценка населением реформы здравоохранения достаточно настороженная. Это свидетельствует о том, что серьезного улучшения положения дел в системе здравоохранения пока не произошло.
Хотелось бы обратить внимание и на глобальные вызовы системам здравоохранения, сформировавшимся к настоящему времени в развитых странах. Система здравоохранения может быть организована по-разному, однако в настоящее время здравоохранение как система в глобальном масштабе испытывает серьезные проблемы, которые требуют реакции и очевидно будут в перспективе определять ее организацию. Старение населения стало важнейшей социально-демографической проблемой в развитых странах. С одной стороны, происходит рост спроса на медицинские услуги, а с другой — увеличение демографической нагрузки на работающих, что осложняет проблему финансирования здравоохранения. Увеличение спроса на медицинские услуги вызвано так же развитием современных технологий, которые дают новые возможности в области лечения различных заболеваний, и соответственно, почву для появления новых ожиданий со стороны населения.
|
|
|
Рост неравенства в доступе к медицинским услугам отмечается многими специалистами, и это несмотря на то, что в последнее время этот вопрос привлекает внимание на самых высоких уровнях. Происходит изменение тенденций в состоянии здоровья и структуре заболеваемости населения. На первый план в развитых странах выходят хронические заболевания, которые требуют других подходов к организации лечения и профилактики, чем инфекционные заболевания.
Угрозы для здоровья вытекают из действий человека, взаимодействия человека и окружающей среды и несчастных случаев и стихийных бедствий. К их числу можно отнести проблему с вакцинацией. Добровольность вакцинирования во многих странах и ложное чувство безопасности, когда в условиях высокого уровня вакцинирования снижается риск заболевания и родители отказываются от прививок, может в свою очередь привести к снижению уровня вакцинирования, повышению риска заболеваемости и возникновения эпидемий. Эволюция вирусов и повышение их устойчивости к соответствующим лекарствам ведет к появлению новых и возобновлению уже известных инфекционных заболеваний. Появились эпидемии таких инфекций, как ВИЧ и птичий грипп. Другая сторона рисков связана с деятельностью человека. Жизнь общества стала в значительной степени зависеть от атомной энергии и химических процессов. Поэтому эпидемиологическая обстановка зависит от безопасности соответствующих мощностей и правильного использования получаемых продуктов.
|
|
|
Таким образом, в настоящее время система здравоохранения России сталкивается как со специфическими проблемами, обусловленными особенностями ее социально-экономического развития, так и с общими проблемами, возникающими в области обеспечения здоровья населения и имеющими глобальный характер.
Парадоксально, но лакмусовой бумажкой проблем системы российского здравоохранения стал Национальный проект «Здоровье». Получается, что все последние достижения российского здравоохранения сводятся к тем результатам, которые были достигнуты в рамках выполнения задач, поставленных в данном проекте. При этом часто утверждается, что некоторая стабилизация в системе здравоохранения в 2005-2007 гг. была достигнута за его счет. Однако многие демографы и эксперты прямо указывают, что рост рождаемости в последние годы напрямую связан с вступлением в активный репродуктивный возраст девушек и юношей, родившихся в конце 80-х годов ХХ века. Возникает вопрос и по поводу роли в происходящих позитивных изменениях остальной части системы здравоохранения, которая не была включена в национальный проект. Хотя последний и принес некоторые положительные результаты, но они были достигнуты не в рамках существующей системы здравоохранения, а вне ее, что фактически подтверждает тот факт, что она неэффективна и в целом не способна реализовать положительные изменения без дополнительного толчка извне, например, в форме национального проекта.
Другой вопрос связан с проблемой поддержания и развития системы здравоохранения. На сегодняшний день известны три базовые модели организации и финансирования здравоохранения, причем автором одной из них (модель Семашко) стала Россия. Конкретные формы определяются спецификой функционирования системы, которую может позволить себе страна в зависимости от характеристик своего развития. Новые модели здравоохранения возникали в мире тогда, когда происходили изменения в мировоззрении, меняющие постановку и видение проблемы. Предлагаемые варианты развития российского здравоохранения, в том числе и проект Концепцию развития здравоохранения РФ до 2020 г., разработанный под эгидой Минздрава РФ, или проект, предложенный Общественной палатой, подстраиваются под ситуацию, в которой Россия оказалась сегодня и которая была задана в начале 90-х годов ХХ века. Но скорость общественных изменений требует, чтобы функция прогнозирования, определяющая как поведет себя та или иная система в долгосрочной перспективе, стала ведущей. Создание «однодневок» в этих условиях может дорого обойтись обществу. Представляется, что наступление кризиса не самое подходяще время для глобальных изменений. Уроки можно извлечь и из опыта начала 90-х, когда большая часть неудач в реформе здравоохранения связана именно с тем, что система страхования вводилась в сложных экономических условиях, когда заведомо сужается база для страховых взносов.
Поэтому в современных условиях неотъемлемой составной стратегии развития российского здравоохранения должна стать разработка механизмов адаптации к кризисным ситуациям.
Угрозы для системы здравоохранения в России.
Существуют объективные факторы системообразующего характера, которые потенциально вызовут проблемы в развитии здравоохранения России как системы. От того, насколько они будут учтены при формировании стратегии реформ, зависит успех проводимых мероприятий.
Одна из угроз связана с объемом и методом финансирования здравоохранения в России. Вопрос о том, сколько средств должна тратить Россия на здравоохранение остается открытым. Казалось бы, что следует приветствовать рост расходов на здравоохранение. Однако возникает феномен, который можно условно назвать ловушкой роста финансирования. Это означает, что выбираемый в условиях ограниченности ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение, вариант изначально оказывается затратным и ведет к необходимости увеличения в будущем финансирования здравоохранения.
|
|
|
Основной мотив реформ здравоохранения в 90-е гг.— недостаток государственных средств и необходимость мобилизации ресурсов из других источников. Но парадокс российской здравоохранительной политики состоит в том, что, с одной стороны, бюджетной медицине нет равных в сдерживании расходов на здравоохранение, с другой стороны, россиянам все время внушают, что средств на здравоохранение не хватает, но при этом выбирают изначально затратный вариант (страхование), игнорируя или даже открыто отрицая относительно менее затратную (бюджетную) систему.
Под относительно менее затратной имеется ввиду, что такая система обеспечивает равные и относительно более высокие показатели здоровья населения в целом при относительно более низких расходах. В качестве примера можно привести Великобританию и США. Сравнение показателей финансирования здравоохранения и состояния здоровья в этих странах показывает, что хотя США тратят на здравоохранение почти в два раза больше, чем в Великобритания при значительной доли частных источников финансирования, показатели состояния здоровья в этих странах сопоставимы, а некоторые даже несколько лучше в Великобритании. Например, материнская смертность и Великобритании ниже, чем в США (11 и 14 на 100000 живорожденных в 2000 г., соответственно), а продолжительность здоровой жизни при рождении выше (69 лет у мужчин и 72 года у женщин в 2002 году в Великобритании и 67 лет и 71 год, соответственно в США). В последние годы серьезной проблемой общественного здоровья в США стало ожирение, которым страдает почти одна треть населения, как мужчин, так и женщин старше 15 лет.
|
|
|
Существуют различные подходы к определению доли расходов на здравоохранение с учетом готовности населения его финансировать. Можно установить нормативы минимальных расходов государства с учетом мирового опыта. Однако важно не только то, сколько средств расходуется, но и с помощью какого механизма финансирования осуществляется перераспределение. В России речь идет о хроническом недофинансировании и о необходимости повышения расходов на здравоохранение, в то время как в развитых странах вопрос стоит о сдерживании роста расходов на здравоохранение. С учетом мировых тенденций, нашей стране необходимо изначально выбирать вариант системы финансирования, который позволит превратить выделяемые средства в эффективную систему оказания качественной медицинской помощи населению, а не просто наращивать расходы на здравоохранение.
Здесь уместно вспомнить такой подход как менеджериализм, который широко признан в мире и утверждает, что совершенствование управления и организации является важным резервом повышения эффективности работы любой структуры. В этом контексте речь может идти о широком спектре действий, начиная с изменения структуры системы здравоохранения в пользу первичной медицинской помощи и профилактики, до «медицины с человеческим лицом» или «политики малых достижений», подразумевающих применение современных управленческих технологий организации работы в медицинских учреждениях, позволяющих реализовать человеческое отношение к пациентам при минимальных дополнительных затратах.
В этой связи спорным с экономической точки зрения представляется и утверждение о том, что если есть спрос на медицинские услуги (подразумевается со стороны высокодоходных групп населения), то нужно обеспечить его удовлетворение. Представляется, что особенности медицинской услуги как товара, которые широко известны и описаны в мировой литературе, ставят на первое место вопрос об удовлетворении потребности, а не спроса. Росту расходов будет также способствовать привязка оплаты работников медицинских учреждений к объему и качеству оказываемой помощи.
Преимущества государственного финансирования хорошо известны: контроль над средствами и обеспечение реализации общенациональных приоритетов, главный из которых - доступ населения к медицинской помощи. Централизованные системы достаточно эффективно позволяют сдерживать рост расходов на здравоохранение. Очевидно, что бюджетная система здравоохранения имеет как достоинства, так и недостатки, однако анализ различных систем здравоохранения показывает, что принятие других моделей, приведет к возникновению ряда новых проблем.
Другая угроза для целостности и соответственно эффективности здравоохранения России как системы, действующей в интересах общества, связана с ростом неравенства в обществе, как его общего уровня, так и в состоянии здоровье. При этом мировая теория и практика убедительно доказывают, что неравенство в здоровье является серьезным препятствием для экономического роста.
Одним из важных факторов неравенства в здоровье выступает уровень дохода. При высоком уровне неравенства по доходу, которые сейчас сложился в России - в 2006 г. коэффициент Джини в среднем по России составил 0, 410 - объективно возникают существенные различия в социально-экономическом статусе пациентов. В условиях принципиального расслоения российского общества уже сложно найти "среднего пациента"-- богатые и бедные имеют разные запросы и финансовые возможности для получения медицинской помощи. Наличие состоятельных людей, имеющих возможность платить за медицинские услуги, стимулирует развитие частного сектора. Причем в этой связи необходимо иметь ввиду два аспекта. Один из них связан с мотивом прибыли в здравоохранении, а другой — с инновационным потенциалом предпринимательства.
Задача любой коммерческой структуры состоит в получении прибыли. Здравоохранение в этом смысле очень чувствительная отрасль, в том числе и в силу особых отношений, которые складываются между врачом и пациентом ввиду особенностей медицинской услуги и процесса ее оказания. С одной стороны, пациент будет больше доверять врачу, действующему без мотива прибыли, с другой — у врача есть объективная возможность «увеличить счет». Поэтому необходимо жесткое регулирование, возможно на уровне нормы прибыли.
Обычно частная медицина развивается как дополнительная по отношению к более социализированным формам. Однако ситуация складывается неоднозначная, так как имеет место процесс «снятия сливок» или отбора лучших клиентов. Например, в Великобритании частный сектор, включая добровольное медицинское страхование, достаточно недорогой именно ввиду наличия развитого государственного сектора. Большинство пациентов используют дополнительно Национальную службу здравоохранения (НСЗ), даже если имеют добровольное страхование, особенно если у пациента сложная проблема и частная больница просто не имеет возможностей для ее лечения; обычно дополнительное страхование получают на работе это молодые, здоровые и хорошо оплачиваемые люди, то есть группа минимального риска.
Особая роль отводится бизнесу как лидеру инноваций в медицине. Инновационный потенциал предпринимательства хорошо описан, однако в медицине этот процесс также не может быть оценен однозначно. Развитие медицинских технологий это дорогостоящий процесс, который является одним из основных факторов роста расходов на здравоохранение в развитых странах. Поэтому может возникнуть противоречие следующего порядка. Бизнесу с точки зрения получения прибыли более выгодны высокие технологии так как они более дорогие, а обществу с точки зрения эффективного и справедливого распределения ограниченных ресурсов более выгодно развитие относительно более дешевой первичной медицинской помощи. Компромиссные варианты развития бизнеса как поставщика медицинских услуг сегодня в России предлагается искать на пути государственно-частного партнерства.
Пока частный сектор является дополнительным и служит для расширения выбора потребителя. Но если он будет расти выше определенного уровня, то возможна ситуация, когда наиболее требовательные потребители выйдут из государственного сектора, снижая тем самым давление на государство в направлении увеличения расходов на здравоохранение. Это приведет к формированию двухступенчатой системы-- высококачественная медицинская помощь в частном секторе для состоятельных и низкокачественное обслуживание в государственной системе для остальных. Подобная ситуация создает опасность разрыва системы здравоохранения и маргинализации бедных слоев населения. Поэтому в настоящее время необходимо выбирать систему здравоохранения, которая позволит удержать здравоохранение России как систему для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи населению при сохранении базового принципа социальной солидарности.
Опыт развитых стран показывает, что, несмотря на либеральные реформы, роль государства в обеспечении населения социальными услугами и перераспределении по-прежнему на повестке дня. Либеральная политика провела к росту социального разделения и поэтому возникла необходимость в стратегии интеграции в рамках рыночной экономики. В этих условиях государственная система здравоохранения может стать основой социального консенсуса и преодоления социальной разобщенности российского общества.
Р
Н.П. Попов, доктор исторических наук, член-корреспондент РАЕН Журнал “Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены”, Москва
Как писал Марк Твен: “Все говорят о плохой погоде, но никто не пытается её изменить”. В том же ключе можно выразиться и по поводу социальных проблем в России: все говорят, что в нашем обществе они существуют и их множество, но большинство из них так и остаётся нерешённым, а некоторые только обостряются. Особенно это характерно для последнего десятилетия. Мало того, нет единого мнения по поводу того, какие проблемы общества являются сегодня самыми острыми, требуя безотлагательного решения и денежных затрат государства, а какие могут подождать, не будучи особенно опасными.
Органы власти периодически высказываются о наиболее важных социальных проблемах, устанавливая приоритеты их решения, что, в частности, находит отражение в регулярных посланиях Президента Федеральному собранию. Свою позицию по данному вопросу озвучивают не только руководители государства, но и лидеры политических партий. В результате можно составить представление о неком официальном “рейтинге важности социальных проблем”, т.е. социальные задачи как бы ранжируются по степени срочности их решения, где под “важностью” понимается та срочность, с которой они должны быть решены.
В 2000-е годы основным лейтмотивом заявлений первых лиц российского государства была необходимость стабилизации внутреннего положения в стране – предотвращение политических и иных кризисов и создание условий для поступательного экономического роста, что должно было гарантировать улучшение жизни народа. И такая стабильность, якобы характеризовавшая двухтысячные, представлялась глав ным достижением последнего десятилетия, в противовес нестабильности турбулентных 90-х. Правда, эту картину несколько подпортил экономический кризис, случившийся вопреки доктрине “острова стабильности в мире кризиса”, какой подавалась Россия властями предержащими ещё летом 2008 г.
Следующей по степени важности в “официальном листе” приоритетов страны на ближайшее будущее стоит задача отхода нашей экономики от ориентации на добычу и продажу сырья, прежде всего топлива, и первоочередное развитие машиностроения и перерабатывающей промышленности, а также модернизация производства и переход на современные наукоёмкие технологии. Об этом особенно активно заговорили в последние два года в связи с началом кризиса и падением доходов от продажи топлива. Уже несколько лет констатируется факт вымирания российского населения: высокая смертность и низкая рождаемость. Периодически упоминается о необходимости борьбы с коррупцией – очищения органов власти от взяточничества и “откатов”. За последний год в числе опасных социальных явлений снова называют катастрофическую алкоголизацию населения. Регулярно представители власти говорят о незыблемости социальных программ государства, даже в условиях экономического кризиса: борьбе с безработицей, повышении пенсий, подъёме жизненного уровня населения.
В целом, однако, официальные выступления и объявляемые программы обходят стороной ряд наиболее критических общественных феноменов, являясь, скорее, декларацией о намерениях, чем продуктивным планом социального урегулирования, выраженным в количественных показателях, т.е. в конкретных объёмах и сроках.
“Выход в свет” очередных программ социального развития часто совпадает с избирательными кампаниями и имеет целью стимулирование позитивного настроя избирателей в отношении действующей власти. Представители среднего звена управления определяют приоритеты решения социальных задач, руководствуясь установками высшего начальства, а те, в свою очередь, исходя из соображений выполнимости той или иной задачи в обозримые сроки и возможности затем поставить успех себе в заслугу. То, что нельзя решить быстро, в список социальных задач первостепенной важности не попадает. Этому безмерно способствуют коррупционные интересы различных кланов бюрократии, стремящихся получить свою долю из государственного финансирования социальных программ.
Декларативность, аморфность и избирательность подачи информации правящим классом создают у населения ложные представления о главных угрозах обществу – лично каждому жителю и всей стране как единому организму, а также порождают непонимание того, что каждый человек, будучи гражданином и избирателем, может сделать для решения важных для себя социальных проблем.
Общественное мнение в стране формируется в основном средствами массовой информации. Ограниченный личный опыт часто оберегает людей от столкновения со многими остро стоящими социальными проблемами, и если таковые не освещаются СМИ, то многие об их существовании и не подозревают. В результате, картина в сознании населения складывается неполная и искажённая.
Вот как, по данным опроса ВЦИОМ, в результате которого было опрошено 1600 человек в 140 населённых пунктах в 42 областях, краях и республиках России, выглядят рейтинги значимости основных социальных проблем современной России (см. таблицу)
В этом списке наболевших проблем то, что беспокоит людей лично, значительно отличается от того, что, по их представлением, значимо для страны в целом (эти представления складываются из заявлений официальных лиц в средствах массовой информации). По этому критерию рейтинги, представленные во 2-й и 3-й колонках таблицы, отличаются. Рост цен видится одинаково значимым для себя и для страны; безработица в начале 2009 г. коснулась ещё не всех, а правительственные чиновники обещали ещё больший её рост; алкоголизм с наркоманией в опросах по какой-то причине слиты в одну проблему, и для себя лично степень важности этих проблем люди не ставят так же высоко, как она позиционируется первыми лицами страны. Уровень собственной жизни само население оценивает более негативно, чем этот показатель выглядит по официальным оценкам, в то же время демографические проблемы – низкую рождаемость и высокую смертность – народу на себя в индивидуальном плане примерить трудно: эти проблемы в личном рейтинге люди не ставят очень высоко и относит к проблемам всего общества.
В целом данные социологического опроса показали, что общественное мнение – это результат информационно-пропагандистской деятельности органов власти: что власть считает проблемой, то и видится народом как проблема. Многие проблемы просто не попадают в поле зрения населения – их нет по телевизору.
Если же изучать вопрос по статистическим данным, то картина получается иной. Перечень реальных проблем общества за последние десять лет представляется следующим образом – хотя трудно сказать, какие из них наиболее острые, а какие менее.
Оче видно, лидирует бедность населения в одной из самых богатых стран мира. Вероятно, одна из причин этого – коррупция. Далее следует назвать алкоголизацию страны, распространение наркотиков, эпидемию ВИЧ/СПИД, распространение туберкулёза, детскую беспризорность и в целом вымирание населения.
Нельзя сказать, что сведения о реальных социальных проблемах сейчас недоступны, как в советское время, когда, например, данные о численности психиатрических или туберкулёзных больных были засекречены.
Отчёты Минздравсоцразвития, Росстата и РАМН доступны в Интернете, однако их не распространяют СМИ, и простой человек имеет мало шансов о них узнать.
Такие данные – медицинские, статистические и социологические – позволяют выявить основные социальные болезни. Следует отметить, что ранжирование социальных проблем – оценка относительной важности, ост роты – весьма сложный процесс, поскольку большинство проблем взаимозависимы, вытекают одна из другой, некоторые имеют краткосрочный характер, другие долгосрочны или исторически присущи нашему на роду. Поэтому социальные проблемы рассматриваются далее без оценки их относительной их важности.
Бедность, нищета населения
В списке проблем, выделяемых населением, лидирует бедность, её в опросах общественного мнения люди указывают как самую острую. Рост доходов всего населения “в среднем” за последние десять лет обеспечивался ростом доходности самой богатой пятой части населения и прежде всего самой верхушки общества, составляющей полпроцента. Три четверти населения за это время лишь обеднели, к медленно растущему “среднему классу” можно причислить только 15–20% населения. В нищете, по критериям ООН, живут 20–30% населения, в бедности – три четверти населения России. В отличие от западных стран у нас не происходило “просачивания” доходов от богатых к бедным (“trickle down”), скорее – “бедные беднели, богатые богатели”. Разрыв между наиболее богатыми слоями – верхними 10% населения – и самыми бедными 10% составляет, по разным оценкам, 15–20 раз.
Основная причина бедности, очевидно, не бедность самой богатой минеральными ресурсами страны, а экономическая политика властного класса. За последние десять лет законсервировались главные “обедняющие” параметры экономической политики. Прежде всего, официальный уровень минимальной оплаты труда, МРОТ, установлен на уровне в десять раз меньшем, чем в развитых странах: у нас этот минимум 120 евро, во Франции – 1200 евро, в Ирландии – 1300 евро. От этой скромной базы рассчитываются пособия, льготы, штрафы, средние зарплаты, пенсии.
Соответственно, бизнесу разрешается платить среднюю зарплату в 500 долл. месяц, что, опять же, в разы меньше, чем в Европе и Америке. Отсюда и нищенские пенсии – меньше 25% средней зарплаты (в отличие от 44%, как в Европе). К тому же все минимальные доходы, поддерживаемые государством, исчисляются из “прожиточной корзины” 1991 г., предполагающей лишь физическое выживание. Все последующие повышения прожиточного минимума лишь как-то предотвращали вымирание самых бедных слоёв [2].
Главная позорная черта российской бедности – это взрослые трудоспособные люди, работающие или безработные, чьи зарплаты и пособия ниже прожиточного минимума, они составляют 30% всех бедных. Кроме того, у российской бедности “детское лицо”: 61% всех бедных семей – это семьи с детьми. При всех призывах властей к молодым семьям рожать больше детей, в реальности рождение ребенка, а тем более двух, погружает моло дую семью в состояние бедности или в нищету.
Алкоголизация населения, пьянство
Алкоголизация населения – всеми признанная национальная проблема. По данным ООН, душевое потребление 8 л алкоголя в год уже приводит к деградации нации, у нас это потребление, по официальным оценкам, достигло 18 л, а по неофициальным – свыше 20 л. Народ вымирает в значительной мере от всеобщей алкоголизации. Свыше 80% употребляют спиртные напитки, треть регулярно пьёт водку, в стране 3 млн зарегистрированных алкоголиков, 25–30 млн зависимых от алкоголя, 75 тыс. ежегодно умирают от алкогольных отравлений, каждое пятое преступление совершается на почве пьянства. Эти факты уже признаются всеми, однако причины и меры борьбы называются самые разные [3].
Один из факторов роста алкоголизма – “левая”, теневая, водка, производимая без уплаты акциза и других налогов, продаваемая нелегально и приносящая производителям 2–3 млрд долл. в год. Производство контрафактной водки всё время растёт, что рождает “статистический парадокс” – за последние двадцать лет официальное производство водки не растёт или снижается, а продажа, неизвестно из каких источников, увеличивается. Но такой водкой, хотя бы, как правило, не травятся, люди умирают от суррогатов – растворов бытовой химии на основе технического спирта, который “подкрашивают” чем придётся.
Объём производства такого не облагаемого акцизом технического спирта составляет половину от объёма производства пищевого спирта. Это ещё один источник огромных нелегальных доходов. По мнению экспертов, “недалеко от правительства окопалась целая группа людей, паразитирующих на распределении квот по производству технического спирта” [4]. Народ пьёт от нищеты, безработицы, особенно на селе, общей неустроенности – эти причины указывают в опросах 47%. Но водку пьют и из-за её относительной дешевизны по сравнению с вином и пивом, это “северный”, он же русский, тип потребления. При этом для беднейших слоев и 65 р. за бутылку – старая минимальная цена – слишком много, и они предпочитают жидкость для мытья стекол. Нация спивается, но в государстве нет долгосрочной, понятной населению стратегии борьбы с алкоголизацией, и за десять лет ситуация стала только хуже.
Распространение наркотиков, наркомания
Проблема, не менее острая, чем алкоголизация, – распространение наркотиков. Все знают, что такая проблема есть, первые лица государства называют это “нарковойной”, объявленной стране [5]. Наркотрафик двигают интересы мощных криминальных сил, чьи доходы от нелегальной продажи наркотиков составляют свыше 15 млрд долл. в год. За десять лет потребление наркотиков в России выросло в десять раз, в то время как в США за это время снизилось вдвое. Число наркоманов, зарегистрированных в диспансерах, составляет 550 тыс. человек, а, по оценкам, регулярно потребляют наркотики 5 млн человек, или, по данным социсследований, свыше 7% населения в возрасте 11–40 лет. Это в восемь раз больше, чем в странах Евросоюза. Кроме того, потребители инъекционных наркотиков – основной источник ВИЧ-инфекции: среди этой группы ВИЧ поражены 18%, гепатитом С – 80% и гепатитом В – 27%.В структуре зарегистрированной преступности незаконный оборот наркотиков занимает второе место не только по объёму и интенсивности, но и по темпам их прироста [6].
Среди основных причин незаконного оборота наркотиков эксперты называют недофинансирование.
На всю Федеральную целевую программу “Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005–2009 годы” было выделено 3,09 млрд р., в то время как в США ежегодно на эти цели тратится 34 млрд долл. [7]. Другая причина – “пробелы в законодательной нормативной базе”, регламентирующей борьбу с наркотрафиком и наркоторговлей: не хватает нужных законов и подзаконных актов. Важнейшая причина – наличие в структуре преступного оборота наркотиков ключевой фигуры “наркокоррупционера”, – человека в органах власти, обеспечивающего функционерам наркобизнеса надёжное прикрытие [6].
Эпидемия ВИЧ/СПИД
Не менее острая проблема из разряда социально-медицинских, о которой общество практически не осведомлено, – это проблема распространения в стране инфекции ВИЧ/СПИД. Ситуация характеризуется как эпидемия: в 2009 г. зарегистрировано 500 тыс. людей с ВИЧ-инфекцией, рост составил 13% по сравнению с прошлым годом. Среди населения в возрасте 15–49 лет 0,6% инфицированы ВИЧ, а по некоторым оценкам, число инфицированных превышает 1%. В прошлом году умерло больше 13 тыс. ВИЧ-инфицированных граждан, на 14% больше, чем в 2007 г. В силу отсутствия информации об эпидемии, в первую очередь по телевидению, большинство населения полагает, что СПИД – удел наркоманов и гомосексуалистов, отсюда неприязнь к ВИЧ-инфицированным, их дискриминация в образовании, медицинском обслуживании, приёме на работу. Соответственно, инфицированные люди скрывают свою болезнь, не идут на обследование. В то же время, хотя основной источник распространения инфекции (62%) – внутривенное употребление наркотиков, 34% получают инфекцию во время гетеросексуальных половых контактов, при этом растёт число детей, заразившихся от ВИЧ-инфицированных матерей [8]. В результате, к середине нулевых инфекция в стране достигла уровня эпидемии, но лишь в 2007 г. в стране был создан межведомственный совет по проблеме.
Эпидемия туберкулёза
Туберкулёз считается большинством людей болезнью прошлого, искоренённой медициной как тиф или оспа, в то время как на самом деле туберкулёз – это одна из социально обусловленных болезней, и сегодня в России заболеваемость достигла уровня эпидемии. Советское здравоохранение принимало значительные меры по борьбе с туберкулёзом, результаты были весьма заметными и признавались специалистами во всем мире. Была организована широкая сеть выявления и лечения болезни с помощью всеобъемлющей системы диспансеризации населения, сети тубдиспансеров, лечебных центров и санаториев. За последние два десятилетия большая часть этой системы была разрушена.
По официальным данным [9], в 2008 г. в России зарегистрировано 120 тыс. заболевших туберкулёзом.
Показатель заболеваемости составил 84,45 случаев на 100 тыс. населения, что в 2,5 раза выше аналогичного показателя 1989 г., втрое выше уровня эпидемии по нормам Всемирной организации здравоохранения, в два с лишним раза больше, чем в среднем в Европе.
На сегодняшний день в нашей стране от туберкулёза умирают 25 тыс. человек ежегодно.
В 2008 г. профилактические осмотры для раннего выявления туберкулёза прошли лишь 67% взрослого населения, а в ряде субъектов Федерации этот показатель не превышает 50%, в том числе в Московской области – 36%. В результате упущений на стадии ранней диагностики болезни растёт численность тяжёлых и среднетяжёлых форм туберкулёза, представляющих наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих. В целом по стране в 2008 г. были госпитализированы только 86% больных активным туберкулёзом. Из-за плохой организации профилактических осмотров ежегодно в тюрьмы и колонии пенитенциарной системы попадают 20–22 тыс. ранее не выявленных больных туберкулёзом, и исправительные учреждения становятся одним из активных очагов распространения туберкулёза по стране.
Лишь 76% зарегистрированных территориальных очагов туберкулёзной инфекции были в нужном количестве обеспечены средствами текущей дезинфекции. В результате, подчёркивается в докладе, значительная часть бытовых очагов туберкулёза остаётся источником инфекции для населения и, в первую очередь, для лиц, проживающих совместно с больными. Повсеместно не хватает средств, лекарств, туберкулёзных коек в стационарах, медицинского персонала.
Выводы доклада неутешительны. Хотя осторожно отмечается, что в последние годы происходило “сдерживание роста” высоких показателей заболеваемости и смертности от туберкулёза, в “ближайшие годы прогнозируется рост (выделено мной. – Авт.) показателей заболеваемости и смертности от туберкулёза”.
Вымирание населения
Демографическое явление, получившее в социологической терминологии название “русский крест”, было зафиксировано в России в 1992 г., когда кривая, изображающая смертность, резко пошла вверх и пересекла линию рождаемости. С тех пор смертность превышала рождаемость, временами в полтора раза: мы стали страной с европейской рождаемостью и африканской смертностью. По официальным прогнозам, к 2025 г. численность населения сократится до 120 млн человек, а по некоторым оценкам, и до 85 млн. Россия – единственная из развитых стран, вымирающая в мирное время. Основные причины рекордной смертности – болезни, в том числе социально обусловленные, убийства и самоубийства, смерти на дорогах, алкогольные отравления [10].
Очевидно, не видя возможности реально снизить смертность, органы власти основной упор делают на увеличение рождаемости. Некоторый рост здесь произошёл – с минимума в 8,3 случаев на 1000 человек в 1999 г. до 12,5 случаев на 1000 человек в 2009 г. Часть прироста – за счёт увеличения числа потенциальных матерей, родившихся в относительно благополучные 80-е годы. Дальше этот рост замедлится.
Социальное сиротство
С ростом рождаемости возникают другие проблемы. Из-за растущего алкоголизма отцов, распада семей и бедности многие матери ещё в роддоме отказываются от своих детей, кроме того, родителей-алкоголиков и преступников лишают родительских прав. Возникло так называемое социальное сиротство: сироты при живых родителях. Таких социальных сирот сейчас свыше 700 тыс. Из 800 тыс. детей-сирот более 80% составляют социальные сироты.
Но и у многих детей, живущих в семьях, печальная судьба. Конфликты в семьях и разводы, алкоголизм родителей, нищета вынуждают многих детей убегать из дома и скитаться по стране. Таких беспризорных детей – точной цифры никто не знает – около 1 млн. Еще больше – до 2 млн – безнадзорных, тех, кто лишь ночует дома, но днём остаётся без надзора родителей и воспитывается улицей. В результате, в год около 330 тыс. преступлений совершается подростками, 2 тыс. детей кончают жизнь самоубийством [11].
Около половины выпускников детских домов пропадают для общества: одни становятся алкоголиками, другие – преступниками. При этом государство не решает проблемы усыновления и опекунства. Бюрократия и низкая материальная поддержка семей, принявших ребёнка на воспитание, создают для них непреодолимые трудности.
В таких условиях повышение рождаемости имеет сомнительную ценность.
Мигранты, переселение соотечественников
Одной из мер решения демографической проблемы органы власти избрали приток населения из-за границы. В принципе, большинство экспертов сходятся во мнении, что без притока людей извне нам проблему депопуляции страны не решить. Основной выход видится в привлечении русских, оказавшихся из-за распада СССР в странах СНГ, а также и всех других, кто пожелает приехать жить в Российскую Федерацию, опять же, из бывших республик Союза. Однако никакой внятной дискуссии в обществе касательно политики в сфере миграции населения не произошло. Нет однозначного понимания, кто такие наши “соотечественники”. Это те, для кого родина – СССР, или – Россия, или – Российская империя, или это попросту русские, которым тяжело живётся в новой “загранице”, например в Прибалтике? В конце концов была выработана невнятная программа привлечения “соотечественников”, закреплённая федеральным законом, в котором материальные стимулы для переезда были более чем сомнительными. В результате, из запланированных программой переселенцев в количестве 300 тыс., реально переселились лишь около 10 тыс. человек. Люди в эту программу не поверили, сомнительными льготами не прельстились и численность россиян не увеличили [12].
Коррупция
Коррупция, собственно, не является отдельной социальной проблемой. Это системная болезнь общества, врождённый порок новой политэкономической системы, основа взаимоотношений власти и бизнеса и внутри самой власти. За последнее десятилетие коррупция выросла в десять раз, впрочем, она увеличивалась и в 90-е годы. Именно от коррупциогенности проблемы, ожидаемого “отката”, зависит её решение или нерешение: если это проведение какого-нибудь первенства мира в России – то успех гарантирован, если же проблема беспризорности – то шансов на решение мало.
По данным руководителя Следственного комитета прокуратуры А. Бастрыкина [13], сумма вреда, причинённого коррумпированными чиновниками, таможенниками, прокурорами и милиционерами – это толь ко по расследованным уголовным делам – приблизилась к 1 трлн р. При этом наибольшее количество преступлений коррупционной направленности совершено в сферах правоохранительной, контрольно-ревизионной деятельности и в органах местного самоуправления. По мнению К. Кабанова, председателя Национального антикоррупционного комитета, общая сумма реального коррупционного ущерба составляет 9–10 трлн р. в год [13]. Это то, что касается коррупции в верхних эшелонах власти.
В целом же средний размер взятки в 2009 г. по сравнению с 2008 г. увеличился втрое и превысил 27 тыс. р. За прошлый год треть населения хотя бы раз давала взятки. В списке “некоррупционности” Россия находится на 146-м месте в мире, которое делит с Украиной, Кенией, Зимбабве. Хуже в этом плане только Афганистан, Ирак, Чад и Сомали.
Ущерб от коррупции представляет собой суммы, незаконно полученные чиновниками, и прибыль бизнесменов как результат сделки. Но практически, подавляющая часть финансирования на решение социальных проблем идёт из бюджетов государства разных уровней и, по многочисленным оценкам, в результате конкурсов, тендеров на распределение этих средств, половина из них уходит в “откат” коррупционным бизнесменам и чиновникам. Получается, половина социальной части государственного бюджета не попадает по назначению, т.е. разворовывается.
Неудивительно, что представители всех без исключения социально ориентированных отраслей экономики говорят о “недофинансировании” их сфер деятельности, резонно было бы добавить – “и разворовывании государственных средств”.
“Партия власти” как социальная проблема
Список социальных болезней общества можно было бы продолжить, к сожалению, физические ограничения объёмов публикации это сделать не позволяют. Однако для полноты картины никак нельзя упустить из виду ещё одну крайне важную проблему социально-политического свойства, а именно – монополизацию власти в руках одной правящей партии, в чём, по сути, и кроется частично причина нерешения всех остальных социальных проблем.
Отсутствие политической конкуренции, противоречащее самой идее демократии, трактовалось идеологами партии власти как временная мера для быстрого, эффективного решения основных проблем общества “переходного периода”. Казалось бы, даже при сомнительной демократичности такого расклада политической жизни управлять страной в этой системе координат легче, эффективнее: без лишних дискуссий и парламентской демагогии начать строить дороги, каналы, вкладывать деньги в сельское хозяйство, строительство дешёвого жилья, развитие промышленности, помощь бедным, борьбу с болезнями. И всё это решительно и быстро. Президент ставит задачу, намечает программу, правительство всё рассчитывает, готовит проект закона, Дума его быстро принимает, исполнительная власть берёт на вооружение, деньги потекли, проблемы решаются. И действительно бывало, что этот цикл – особенно перед уходом Думы на летние каникулы – проворачивался за один месяц (достаточно вспомнить монетизацию льгот пенсионерам, на законодательное воплощение которой потребовалось всего 3–4 мес., если не считать летний каникулярный простой).
Что же при такой монополии на власть, управленческой свободе, обилии нефтяных и газовых денег правящей партии удалось сделать за десять лет в решении главных, острых проблем страны? Результаты, в основном, негативные.
Если в прошлом было принято списывать проблемы на тяжёлое прошлое или внешние факторы – “наследие царского режима”, “враждебное окружение”, “навязанную нам гонку вооружений”, “просчёты коммунистического правления”, “засилье олигархов 90-х”, то сейчас очевидно, что в последнее десятилетие проблемы не решались и только усугублялись. Власть и партия власти в этот период занимались лишь им одним ведомыми социальными проблемами.
Собственно, все властные полномочия – Государственной Думы и Правительства – монополизированы и сконцентрировались в руках одной правящей партии – “Единой России”. Отсутствие их публичного обсуждения (знаменитое “...Дума не место для дискуссий”) явилось главной причиной нерешения основных социальных проблем общества. Однако социальные проблемы, в отличие, например, от военных или внешнеполитических, требуют именно обсуждений и споров, поскольку в каждой из них кроются проблемы медицинские, экономические, экологические, психологические, педагогические, морально-этические, и в их решении заинтересованы совершенно разные слои общества, имеющие специфические, иногда противоречащие, интересы.
В последнем параграфе исследования «Теоретические и организационно-правовые проблемы формирования социального государства в современной России» рассматриваются связанные с реализацией социального государства проблемные ситуации, не имеющие на сегодняшний день однозначного научно-теоретического и организационно-практического разрешения.
В научной литературе, посвященной различным аспектам социального государства в России, отмечается, что процесс воплощения конституционного положения (ст. 7) о социальном характере российской государственности в современных условиях оценивается весьма неоднозначно. Не прекращается критика поспешности и непродуманности включения в текст Конституции РФ этого положения.
Вместе с тем, несмотря на издержки в практике его реализации, есть все основания утверждать, что современное Российское государство заметно приблизилось к формированию социального государства. Диссертант считает, что реализация социального государства происходит прежде всего за счет изменения концепции, объема и содержания социальной функции государства. Поэтому при анализе этого процесса необходимо учитывать прежде всего соотношение социальной функции с иными направлениями деятельности Российского государства. Основываясь на традиционной в отечественной науке так называемой единой классификации функций государства, в исследовании рассматривается эволюция социальной функции в ее связи с иными функциями Российского государства (экономической, политической, идеологической, культурно-воспитательной, охранительной). Выделение вышеуказанных функций государства позволяет соответствующим образом классифицировать причины и условия, негативно влияющие на процесс формирования социального государства в России. Несмотря на то, что процесс реализации социального государства детерминирован целым комплексом разнородных, разнонаправленных, но вместе с тем взаимосвязанных факторов, в основном речь должна идти об экономических, политических, идеологических, культурно-духовных, правовых факторах.
Соглашаясь с мнением о том, что действительная социальность государства зиждется в первую очередь на состоянии экономики, зависит от экономического благополучия страны (В.В. Оксамытный, А.Н. Кононенко), диссертант анализирует влияние экономических процессов последних лет на процесс реализации социального государства в стране. Результаты этого анализа дают основания утверждать, что пассивность государства в период приватизационных процессов, отсутствие контроля над происходящими в стране экономическими реформами оказали негативное воздействие на общество1.
Весьма показательно, что доходы от приватизации на душу населения в 1990–1998 гг. составили в Великобритании и Италии в 20 раз, в Норвегии – в 33 раза, а в Австралии – в 47 раз больше, чем в России2. По данным статистов, объем теневой экономики в России составляет приблизительно 38–45 % ВВП. Ряд независимых экспертов называют цифру 50 % и более. Для сравнения: Комиссия ЕС в Брюсселе опубликовала доклад, в котором указывается, что в скандинавских странах теневая экономика составляет до 5 % ВВП, в группе стран (Бельгия, Франция, Великобритания) – от 5 до 20 %, в ряде других (Греция, Италия) – более 20 %3.
Безусловно, нельзя отрицать существования и позитивных результатов приватизации, однако при этом нельзя не признать правоту тех авторов, которые убеждены в том, что в действительности «обвальная» приватизация способствует не устранению опасностей и угроз, а появлению новых, причем в таком качестве, которое значительно осложняет решение задач обеспечения безопасности и осуществления эффективного контроля над преступностью (А.В. Корнев, В.В. Оксамытный, Т.Н. Радько, А.М. Тарасов, А.Н. Харитонов и др.).
Выход из сложившейся ситуации видится в усилении «социализации» экономики, дальнейшей интеграции экономической функции государства в МРСГ. В связи с этим вполне обоснованы предложения о необходимости поставить частную собственность на службу обществу (О.Е. Кутафин, В.Ф. Яковлев), в том числе и собственность, приобретенную в результате «криминальной приватизации».
Говоря еще об одной, не менее важной, проблеме экономического порядка в контексте реализации социального государства, необходимо отметить следующее. В последнее время Россия заметно укрепила свой экономический потенциал, что позволило главе государства обозначить не только национальные проекты, многие из которых носят ярко выраженный социальный характер, но обозначить конкретные параметры и меры по их реализации (материально-финансовое стимулирование рождаемости, корректировки в жилищной, образовательной и сфере здравоохранения). Однако столь смелые, по сравнению с началом 1990-х гг., шаги являются следствием экономики эксплуатации энергоресурсов и обусловлены благоприятной ценовой конъюнктурой на энергоносители (нефть и газ). Есть все основания для серьезных опасений за стабильность начатой социальной программы из-за резкого изменения цен на нефть и газ, поскольку иные резервы и потенциал экономического развития России пока еще не развиты. В связи с этим очевидна необходимость поиска иных, альтернативных, источников финансирования национальных проектов в социальной сфере.
Анализируя причины политического характера, диссертант отмечает, что все объективно существующие государственно-правовые явления и теоретические конструкции имеют в своей основе политический момент и феномен социального государства вряд ли составляет исключение. В связи с этим вполне очевиден вывод о том, что любой аспект сложного по своему содержанию процесса становления социального государства политически обусловлен. Процесс создания и реализации социального законодательства вне всякого сомнения политически окрашен и выражается в двух относительно автономных векторах: политика в сфере социального законодательства, связанная с формированием концепции социально-юридического воздействия, подготовкой квалифицированных юридических кадров и социальных работников; политика, осуществляемая при помощи социального законодательства (прежде всего Конституции РФ), которая выражается в правовом регулировании социальной сферы и соответствующей правоприменительной практике (А.В. Малько, К.В. Шундиков).
При осуществлении этой политики весьма полезным было бы заимствование не только зарубежного положительного опыта, но и сохранение преемственности в реализации социальной политики отечественного государства, поскольку использование только зарубежного опыта может привести к неожиданным и неоднозначным результатам.
Анализ идеологических факторов показывает, что запрет государственной идеологии (ст. 13 Конституции РФ) создал своего рода «идеологической вакуум». Провозглашенное же идеологическое многообразие привело к заполнению духовной сферы ценностями, чуждыми для российской культурной и политико-правовой традиции. Вместе с тем национальная идеология способна оказать положительное влияние на общество и государство, так как политически ориентированное и солидарное с властью общество более лояльно воспринимает деятельность государства, в том числе проводимые им реформы. Кроме того, солидарное с властью общество утрачивает свойство «бермудского треугольника», в котором пропадают политические инициативы. Вполне очевидно, что сегодня появилась необходимость выработки и утверждения национальной идеологии, компонентом которой стала бы и идеология социального государства. Представляется, что в нормативных актах, регламентирующих деятельность государственных органов, занятых в социальной сфере, должны быть закреплены положения об их разъяснительной работе. Органами государственной власти разного уровня должна осуществляться более масштабная пропагандистская и диагностическая деятельность, направленная на выявление состояния социальной восприимчивости к проводимым в стране преобразованиям и ее коррекцию.
Неотъемлемой частью жизни общества в целом и каждого человека в отдельности является культура. Анализ соотношения духовно-культурной сферы и социальной даже с точки зрения классификации прав и свобод человека и гражданина позволяет утверждать о наличии тесной связи между ними. Современное состояние российской культуры является весьма противоречивым, что вызвано кардинальными изменениями, произошедшими в последние десятилетия. Угроза культурной и интеллектуальной деградации российского общества перестает быть надуманной проблемой. Пагубные последствия насаждения элементов западной культуры проявились в духовном оскудении, интеллектуальном обеднении и нравственной деградации общества. При этом вышеуказанные процессы и явления экспансируют свое негативное воздействие и на иные сферы, стимулируя дальнейшее углубление социального кризиса (Д.А. Керимов, А.Н. Харитонов). Поэтому есть все основания считать, что негативные тенденции в сфере культуры выступают серьезным препятствием для реализации социального государства.
По мнению диссертанта, основными формами деформации социальной культуры являются: 1) низкий уровень социально-правовой энергии граждан, 2) низкий уровень политической (управленческой, публично-властной) культуры государственных чиновников, занятых в сфере социального обеспечения и социально-правовой работы, 3) низкий уровень правовой культуры в обществе, пронизывающий все плоскости правовой материи. Борьба с этой деформацией является одним из факторов, способствующих реализации социального государства.
Таким образом, процесс реализации социального государства многоаспектен, противоречив и труден. Он не может происходить вне экономического, политического, идеологического и духовно-культурного контекстов. Так как только экономически, политически, идеологически и духовно сильное государство может считаться подлинно социальным.
