Операции на тонкой и толстой кишке

Одной из распространенных операций на полых органах брюшной полости является формирование или наложение свищей. Свищи (стомы) на верхние отделы (желудок, тощая кишка) желудочно-кишечного тракта накладывают для питания пациента при непроходимости пищевода (опухоли, рубцовые послеожоговые стриктуры, атрезии). Свищи на подвздошную и толстую кишку накладывают с целью отведения кишечного содержимого при непроходимости в основном опухолевого генеза дистальных отделов кишки.

Свищи полых органов в зависимости от техники выполнения делятся на две группы:

1) трубчатый свищ, представляет собой канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой. В канал обычно вводят трубку, через которую осуществляют питание больного. Отличительной чертой трубчатых свищей является возможность их самостоятельного закрыватия, для этого достаточно извлечь резиновую трубку и свищ облитерируется, поэтому трубчатые свищи называют временными.

3) губовидный свищ образуется за счет соединения слизистой оболочки передней стенки полого органа с кожей, т.е. стенками этого свища является слизистая оболочка.

Для ликвидации губовидного свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища. В силу этого, губовидные свищи называют постоянными.

Особенности ушивания раны тонкой кишки.

1. Колотую рану закрывают кисетным швом, погружая место повреждения внутрь шва.

2. Для ушивания резаной раны небольшого размера (менее 1/3 диаметра кишки) используют двухрядный шов Альберта.

Следует запомнить, что при повреждении менее 1/3 длины окружности полого органа возможно ушивание раны. При превышении этого показателя выполняется резекция тонкой кишки.

На кишку накладывают 2 серозно-мышечных шва-«держалки» с таким расчетом, чтобы при растягивании их в стороны раневое отверстие располагалось в направлении, поперечном длинной оси кишки, во избежание сужения просвета кишки после наложения швов.

Первый ряд краевых, узловых швов накладывают через все слои кетгутом, отступя от края раны на 3 мм, на расстоянии 3-5 мм между швами. Основными задачами этого ряда швов являются: сближение краев раны, гемостаз. Первый ряд швов проникает в просвет кишки, поэтому перед наложением второго ряда серо-серозных швов членам хирургической бригады необходимо обработать руки, сменить инструменты и салфетки.

Затем поверх первого ряда швов накладывается второй ряд серо-серозных узловых швов. Расстояние между швами 2,5 мм. Ушивание раны тонкой кишки заканчивается проверкой проходимости просвета кишки.

Особенности ушивания раны толстой кишки.

По обеим сторонам от раны кишки накладывают швы-«держалки» для удержания кишки в положении, при котором не происходит вытекание из раны кишечного содержимого и придания ране направления, поперечного к длинной оси кишки. Рану толстой кишки ушивают трехрядным швом:

1) первый ряд – сквозной краевой шов;

2) второй ряд – серозно-мышечный шов, обеспечивающий соприкосновение серозных поверхностей и погружение краевого шва;

3) третий ряд – серозно-мышечный шов для дополнительной перитонизации предыдущих швов.

Травмы, гангрена, вследствие ущемления или тромбоза брыжеечных сосудов, опухоли кишки являются показаниями для резекции кишки.

При выполнении этой операции необходимо придерживаться трех основных правил:

1) производить резекцию кишки в пределах здоровых тканей. Обычно при травмах, гангрене кишки от пораженного сегмента кишки отступают 7-10 см в проксимальном и дистальном направлениях. При раке линии пересечения кишки могут отодвигаться и на большее расстояние;

2) резекция кишки должна выполняться с учетом ее кровоснабжения, т.е. культи кишки должны хорошо кровоснабжаться. В противном случае может развиться некроз кишечной стенки;

3) линии резекции должны проходить только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон. Это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон.

Основные этапы операции резекции кишки:

1. Мобилизация удаляемого сегмента. На этом этапе производят перевязку сосудов и пересечение брыжейки.

2. Резекция кишки.

3. Формирование межкишечного анастомоза.

В зависимости от варианта наложения различают следующие виды межкишечных анастомозов:

· «конец в конец» – наиболее «физиологичен», т.к. не нарушается естественный пассаж пищи. Однако при наложении этого анастомоза может возникнуть сужение. Для профилактики этого осложнения рекомендуется производить резекцию по линиям направленным под
углом 45° к брыжеечному краю кишки и применять однорядный шов;

· «бок в бок» – этот вид анастомоза может быть выполнен в двух вариантах: изоперистальтически и антиперистальтически. При изоперистальтическом анастомозе культи сшиваемых обрезков кишки «смотрят» в разные стороны и направление перистальтики приводящей петли совпадает с направлением перистальтики отводящей петли. При этом виде анастомоза сужения практически не наблюдаются, однако могут возникать застойные явления в области культей;

· «конец в бок» – такой анастомоз чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишки, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишкой.