Операции на поджелудочной железе

Основными показаниями к операциям на поджелудочной железе являются: травма, острый панкреатит с явлениями перитонита, опухоли и кисты. Оперативный доступ к поджелудочной железе в зависимости от объема предполагаемого хирургического вмешательства может быть осуществлен срединной лапаротомией от мечевидного отростка до пупка, либо комбинированным разрезом, при котором к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге. Этот вариант разреза создает более благоприятные условия для выполнения радикальных операций в левой половине поддиафрагмального пространства.

При больших опухолях тела и хвоста поджелудочной железы оправдан доступ Райфершайда (Reiferscheid), заключающийся в срединной лапаротомии с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью.

Оперативный доступ к поджелудочной железе можно разделить на два этапа: 1) лапаротомия, соответствующая ближайшей проекции органа на переднюю стенку живота; 2) непосредственный подход к pancreas, прикрытой спереди полыми органами и задним листком пристеночной брюшины.

Второй этап оперативного доступа к поджелудочной железе заключается в обнажении передней поверхности pancreas путем рассечения передней стенки сальниковой сумки (bursa omentalis). Наиболее благоприятные условия выполнения этого этапа создаются после разреза lig. gastrocolicum на всем протяжении, в результате чего представляется возможность обследовать состояние поджелудочной железы и наметить план операции.

Операции при заболеваниях поджелудочной железы разделяют на следующие группы:

1. Паллиативные – обходные билиодигестивные анастомозы при иноперабельных опухолях железы; наложение внутреннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах.

2. Радикальные – панкреато-дуоденальная резекция; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматических разрывов; удаление кист и аденом островков Лангерганса.

Первые операции были предприняты хирургами по поводу стенозирующих папиллитов и фиброза поджелудочной железы со сдавлением панкреатического протока.

Действие хирурга в таких случаях сводится к рассечению сфинктера Одди, т.е. концевой части холедоха при впадении его через большой дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку. Либо разрезом стенки супрадуоденальной части общего желчного протока и рассечением вслепую сфинктера печеночно-панкреатической ампулы протока, либо рассечение его осуществить трансдуоденально. Трансдуоденальный метод, конечно, более безопасен, так как на вскрытой двенадцатиперстной кишке хорошо виден большой дуоденальный сосочек, на котором производится хирургическое вмешательство.

В случаях непроходимости панкреатического протока в области головки поджелудочной железы или перешейка ее показана панкреатоеюностомия, преследующая цель отведения панкреатического сока в тощую кишку. Панкреатоеюностомию выполняют двумя способами: созданием соустья бок в бок или конец в конец.

Для бокового соустья широко вскрывают продольным разрезом панкреатический проток в области тела поджелудочной железы и соединяют его непрерывным швом с краями аналогичного отверстия в петле тощей кишки, проведенной позади поперечной ободочной кишки.

В связи с техническими трудностями в выполнении бокового анастомоза при суженном панкреатическом протоке Дюваль предложил каудальную панкреатоеюностомию. Для этой цели усекают на 5-6 см хвост поджелудочной железы и образовавшуюся культю pancreas с просветом панкреатического протока вшивают в конец петли тонкой кишки. Накладывают энтероэнтероанастомоз для восстановления непрерывности кишечника.

Самыми трудными в хирургии поджелудочной железы являются операции по поводу раковых опухолей. Это объясняется тем, что опухоли pancreas быстро прорастают в окружающие органы, сдавливают общий желчный проток и кровеносные сосуды ворот печени, что приводит в большинстве случаев к нарушению и функции печени. Одним из первых симптомов опухоли головки поджелудочной железы является желтуха. Во многих случаях опухоли головки поджелудочной железы диагностируются с опозданием, когда не представляется возможным выполнить радикальную операцию. Основной задачей врача при таких обстоятельствах становится только отведение желчи, избавление больного от интоксикации. При раке поджелудочной железы, когда трудно ограничиться изолированной резекцией или удалением этого органа, поскольку он интимно связан с двенадцатиперстной кишкой, особенно при опухолях головки pancreas, выполняют радикальную операцию: панкреато-дуоденальную резекцию, сопровождающуюся удалением части желудка, 12 п. кишки, селезенки, поджелудочной железы, общего желчного протока.

По степени травматизации панкреато-дуоденальная резекция относится к самым тяжелым хирургическим операциям.

После панкреато-дуоденальной резекции в задачу хирурга входит: наложение гастроэнтероанастомоза, вшивание культи поджелудочной железы в просвет петли тощей кишки и, наконец, ниже этого анастомоза на 12–15 см вшивание в эту кишку общего желчного протока.

Выполнение тотальной панкреатэктомии при отсутствии поражения окружающих органов упрощает реконструктивную операцию потому, что в этих случаях можно осуществить прямой дуоденогастроанастомоз, не требуется вшивания в кишку культи поджелудочной железы, потому что она полностью удалена. Остается лишь создать холедохоеюноанастомоз, так как общий желчный проток во всех случаях пересекают при выделении головки.

Для восстановления непрерывности пищеварительного тракта, желчных путей и панкреатического протока после радикальных операций на железе предложено много вариантов реконструктивных операций. Целью всех их является максимальное восстановление пищеварительных и эвакуаторных функций желудочно-кишечного тракта путем использования всех анатомо-физиологических возможностей органов и их частей, сохраненных при панкреато-дуоденальной резекции (особенно возможностей значительного перемещения хорошо кровоснабжаемого отрезка тощей кишки).

В зависимости от величины остатков резецированных органов и сложившейся топографии в ране используется тот или иной вариант реконструктивной операции.