Лекция 8. Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы

Операции на желудке

Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка и наложение гастроэнтероанастомоза.

Операция гастроэнтеростомии выполняется при неоперабельных опухолях дистального отдела желудка, с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и поперечнообразной кишке различают следующие виды гастроэнтероанастомозов:

1. gastroenterostomia antecolica anterior (Wolfler. 1881).

2. gastroenterostomia antecolica posterior (Монастырский, 1885),

3. gastroenterostomia retrocolica anterior (Bill-roth. 1885),

4. gastroenterostomia retrocolica posterior (Hacker, 1885).

Применяют чаще всего первый и четвертый вариант операции.

При наложении переднего впередиободочного соустья от flexura duodenojunalis отступают 30-45 см (анастомоз на длинной петле) и, дополнительно, с целью профилактики развития «порочного круга» формируют анастомоз между приводящей и отводящей петлей тощей кишки по типу «бок в бок». При наложении заднего позадиободочного анастомоза от flexura duodenojunalis отступают 7-10 см (анастомоз на короткой петле). Для правильного функционирования анастомозов рекомендуется их накладывать изоперистальтически (приводящая петля должна быть расположена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая ближе к антральному).

Тяжелое осложнение после операции желудочно-кишечного соустья – порочный круг – возникает чаще всего при наложении переднего анастомоза при относительно длинной петле. Причинами этого грозного осложнения являются: 1) неправильное подшивание петли кишки по отношению к проводной оси желудка – в антиперистальтическом направлении и 2) вследствие образования так называемой шпоры.

Различают 3 вида порочного круга:

1) содержимое 12-перстной кишки направляется против движения часовой стрелки не в отводящий отрезок кишки, а обратно – в желудок. В результате возникает ненормальная циркуляция желудочного содержимого;

2) из желудка содержимое поступает в антиперистальтическом направлении в приводящее колено тощей кишки вследствие преобладания моторной силы желудка. В результате содержимое желудка попадает обратно в желудок, следуя по часовой стрелке;

3) из желудка пищевые массы двигаются по трем направлениям: в отводящее колено кишки, в 12-перст-ную кишку и в приводящее колено, В результате столкновения желудочного содержимого и полной дезорганизации его моторной функции возникает резкое вздутие желудка, 12-перстной и тощей кишок. Этот тип порочного круга является наиболее тяжелой формой. Без операции больные гибнут во всех случаях.

При первых двух вариантах порочного круга нередко удается добиться излечения без операции многократными промываниями желудка.

Во избежание развития порочного круга вследствие образования «шпоры» приводящий конец тощей кишки дополнительными серозно-мышечными швами укрепляется к желудку на 1½ – 2 см выше анастомоза. Это препятствует перегибу кишки и тем самым образованию шпоры. Также для предупреждения порочного круга впередиободочное соустье во всех случаях сопровождается накладыванием дополнительного бокового кишечно-кишечного соустья – брауновского анастомоза.

Ушивание прободной язвы желудка и 12 перстной кишки обязательно показано выполнять в следующих случаях:

- в детском и молодом возрасте;

- у лиц с коротким язвенным анамнезом;

- у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет и др.).

- если с момента перфорации прошло более 6 часов.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:

- дефект в стенке желудка или 12-перстной кишки ушивается двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

- линия шва должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа, в противном случае ушивание приведет к стенозу просвета желудка или 12-перстной кишки;

- линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.

Радикальные операции на желудке

К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или полное удаление желудка (гастрэктомия). Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, доброкачественная и злокачественные опухоли желудка.

В зависимости от удаляемой части органа различают проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка) и дистальные (удаляется антральный отдел и часть тела желудка). Дистальные резекции в зависимости от объема удаляемой части желудка могут быть: резекция 1/3, 2/3, 4/5 желудка.

Первую успешную резекцию желудка осуществил Billroth 29 января 1881 года при раковой опухоли привратника желудка. Несмотря на гибель пациентки от рецидива спустя 4 месяца после вмешательства, была доказана возможность проведения резекции желудка и существования с наличием только части этого органа.

Для того времени операция Billroth-a была весьма значительным достижением, следствием чего явился большой приток больных в Вену в клинику выдающегося хирурга. 8 апреля 1881 года его ассистент Wolfler производит успешную резекцию желудка при раке этого органа у больного, прожившего затем 5 лет после этой операции.

Основными этапами резекции желудка являются следующие:

1. Скелетирование желудка. Сосуды желудка по малой и большой кривизне пересекаются между лигатурами на протяжении участка предстоящей резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

2. Резекция. Удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки. В этом отношении существует два основных типа:

Операция по способу Billroth-a I (1881г.) создание анастомоза между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.

Операция по способа Billroth-a II (1885г.) обpaзoвaние aнaстoмoза между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки.

Spath отмечает по данным литературы 14 различных модификаций операций по способа Billroth-a I и 22 варианта вмешательства по способу Billroth-a II. По всей вероятности, однако, количество различных модификаций этих операций значительно больше.

Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2:

- не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т.е. последняя не выключается из пищеварения.

Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (забрюшинное расположение 12-перстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гастродуоденальный анастомоз очень сложно, т.к. невозможно подтянуть культю желудка к 12-перстной кишке.

Вариант завершения резекции желудка по Бильрот-2, как правило, используют при резекции не менее 2/3 желудка. В настоящее время применяются многочисленные модификации способа Бильрот-2. В нашей стране наиболее распространенной модификацией является операция Гофмейстера-Финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:

· культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

· ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;

· анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;

· приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение 12-перстной кишки из пищеварения.

У 5-20% больных, перенесших резекцию желудка развиваются так называемые болезни оперированного желудка: демпинг-синдром, синдром приводящей петли, пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко, таких пациентов приходится оперировать повторно- выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели:

1) удаление патологического очага (язва, опухоль);

2) включение 12-перстной кишки в пищеварение.

Существуют многочисленные варианты реконструктивных операций, направленных на ликвидацию осложнений резекции желудка.

После удаления всего желудка (гастрэктомия) или его частей (иногда) выполняют операцию – пластику желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кищки, сегмента поперечноободной или и других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и 12-перстной кишкой, таким образом восстанавливается естественный пассаж пищи.

Ваготомия

Впервые двустороннюю ваготомию применил Экснер (1911) для лечения язвенной болезни желудка. В последующие годы (1912–1933) двусторонняя ваготомия повторялась различными авторами.

Широкое распространение стволовая ваготомия получила после работ Драгстедта (1943), который обосновал и применил ее в целях снижения кислотности и пептической активности желудочного сока. Однако стволовая ваготомия приводила к парасимпатической денервации органов брюшной полости, расширению желудка, застою в нем пищи, больные нуждались в длительных промываниях желудка. Застой пищи в желудке стимулировал вторую фазу секреции. По указанным причинам сам Драгстедт в 1946 г. наряду с ваготомией предложил проводить гастроэнтеростомию для дренирования желудка.

В 1947 г. Вайнберг предложил сочетать ваготомию с пилоропластикой. Операция стала популярной и в различных модификациях применяется в настоящее время.

Для устранения неблагоприятных моментов денервации внутренних органов брюшной полости была предложена селективная ваготомия. Впервые ее выполнил Латерже в 1921 г. Широкое распространение она получила после работ Джаксона (1947), который, изучив анатомию блуждающих нервов, доказал, что для предупреждения денервации внутренних органов брюшной полости передний блуждающий нерв необходимо пересекать ниже печеночной ветви, а задний блуждающий нерв – ниже чревной ветви. При такой методике ваготомии внутренние органы не денервируются. Селективную ваготомию также сочетают с пилоропластикой.

Несмотря на достигнутые результаты, частым осложнением при ваготомии в сочетании с пилоропластикой является демпинг-синдром. В связи с этим шли дальнейшие поиски возможности ваготомии без пилоропластики. В 1968 г. Голле предложил проксимальную ваготомию (ваготомия обкладочных клеток, суперселективная ваготомия), при которой ветви переднего блуждающего нерва пересекают ниже печеночной ветви, а ветви заднего блуждающего нерва, идущие к телу и ко дну желудка,– ниже чревной ветви. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует порционное освобождение желудка. Операция сложна в исполнении, требует четких знаний топографии блуждающих нервов и рН-метрического контроля.

Пилоропластика

Как правило, стволовая и селективная ваготомия проводятся в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями.

Способ Гейнеке – Микулича. Способ предложен Гей-неке в 1886 г. и независимо от него Микуличем в 1887 г. Операция впервые выполнена по поводу язвенного стеноза.

Техника операции заключается в продольном рассечении антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки по обе стороны пилоруса на 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны. Способ может применяться при прободных и кровоточащих язвах. При этом язву иссекают и рану ушивают в поперечном направлении.

Способ Финнея (1902). Проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным разрезом, как при способе Гейнеке – Микулича. Швы на разрез накладывают по принципу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок». Можно сначала наложить швы на заднюю губу анастомоза, сделать разрез на необходимую длину и закончить анастомоз обычным способом.

Способ Джаболея (1892). Применяют при наличии препятствия в пилороантральной зоне. Мобилизацию двенадцатиперстной кишки осуществляют по Кохеру, затем накладывают гастродуоденоанастомоз «бок в бок», обходя место препятствия.