Дифференициальная диагностика аменореи

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений

Возрастной период жизни женщины	Вид дисфункции яичников	Гормональная насыщенность	Начало кровотечения по отношению к сроку ожидаемой менструации (клиническая форма НМЦ)
ДМК в периоде полового созревания (ювенильные)	Ановуляторные ДМК 1. Персестенция зрелого фоликула: - кротковременная - длительная 2. Персестенция не зрелого фоликула (множественная атрезия фоликула)	Эстрогенная достаточность   Эстрогенное снижение	Раньше менструации или в срок (меноррагия)     После задержки (метропатия). Беспорядочные ациклические кровотечения (метрорагия)
ДМК в репродуктивном возрасте	Лютеинезация фоликула (ановуляторное)	Эстрогенная сменяется гестагенной	После задержки. Беспорядочные ацеклические
ДМК в периоде климактерия (климактерические)	Овуляторные ДМК 1. Недостаточность желтого тела (гиполютеинемия) 2. Персестенция желтого тела (гиперлютеинемия) 3. Замедленное развитие очередного фолликула (недостаточность фолликулярной фазы) 4. Постовуляторный спад (спад гормонального уровня)	Понижение гестагенов   Достаточно гестагенов   Понижение эстрогенов     Нарастание гестагенов	Раньше срока или в срок   В срок или после задержки   В срок или после задержки     Межменструальные кровотечения в середине цикла (Овуляционные)

Ювенильные и кровотечения в репродуктивном возрасте чаще всего ановуляторные, а кровотечения в климактерии - овуляторные

Виды нарушения менструального цикла.

1. Аменорея.

2. Дисфункциональные маточные кровотечения.

3. Сбои нейроэндокринной системы.

4. Альгоменорея.

Виды дисфункции яичников при ДМК:

1. Персистенция зрелого фолликула.

2. Персистенция незрелого фолликула.

3. Персистенция желтого тела.

4. Множественная атрезия зрелых фолликулов.

Ювенильные кровотечения

Ювенильным называется дисфукциональное маточное кровотечение, возникшее у девочки в возрасте до 18 лет (не живущей половой жизнью);

Причинами развития ювенильного кровотечения могут быть: эмоциональный и физический стресс хронические инфекции ротоносоглотки, нейроинфекции. Как правило, сбой происходит на центральных регуляторных уровнях. Ювенильное кровотечение может протекать на фоне гиперэстрогении и гипоэстрогении. Гиперэстрогению дают персистенция зрелого фолликула и атрезия зрелого фолликула. Гипоэстрогению дает персистенция незрелого фолликула.

Персистенция зрелого фолликула. На фоне синтеза ФСГ идет рост и развитие фолликула, который сам начинает вырабатывать эстрогены, но овуляции не наступает, что приводит к продолжающемуся синтезу эстрогенов и гиперэстрогении.

Атрезия зрелых Фолликулов. ФСГ синтезируется в необходимом для роста и развития фолликула количестве, но не достигает своего максимума к 10-12 дню, в результате чего начинается атрезия фолликула, и снова начинает расти и созревать новый фолликул. Так как не срабатывает механизм обратной связи, то ЛГ не начинает синтезироваться.

Персистенция незрелого фолликула. Вырабатывается недостаточное количество ФСГ, и нет овулягорных пиков его. Фолликул развивается плохо и мало синтезирует эстрогенов.

Клиника. Клиническая картина протекает по 2-м вариантам: гипер- или гипоэстрогении. Гиперэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации на 2-4 недели, после этого приходит обильное, со сгустками кровотечение;

• часто возникает тяжелая анемия и кожные покровы бледные;

• физическое развитие девочек хорошее;

• наружные половые органы развиты как у женщин детородного возраста;

• типичный морфотип: невысокого роста, гиперстеничекое телосложение, хорошо выражены вторичные половые признаки;

• при ректальном исследовании: небольшое увеличение матки, патологии придатков нет.

Гипоэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации 2-3 месяца;

• кровотечение приходит необильное, скудное;

• матка плохо сокращается, поэтому выделения длительные, мажущие;

• развиваются признаки хронической анемии;

• физически недоразвиты;

• оволосенение скудное;

• при осмотре в зеркалах - слизистая бледная, атрофичная, выделений мало;

• при ректальном исследовании: матка маленькая, придатки в норме.

Диагностика. Рентгенография турецкого седла, гистероскопия, вагиноскопия, консультация невропатолога, окулиста, гепатолога, ЛОР

Тактика и лечение. Все девочки с ювенильным кровотечением должны быть госпитализированы в гинекологический стационар. При поступлении по срочному берем коагулограмму, OAK с тромбоцитами, ФПП, проводим УЗИ малого таза. Первым этапам лечения является гемостаз. Гемостаз может быть негормональным, гормональным, хирургическим.

Начинаем с негормонального гемостаза. Назначаем викасол, аминокапроновую кислоту, дицинон, хлористый кальций, холод на низ живота, этамзилат натрия.

Показания к гормональному гемостазу: неэффективность негормонального гемостаза в течении 4-6 часов, анемия средней степени тяжести. Для проведения гормонального гемостаза используем чистые эстрогены (1% синестрол, фолликулин по 10ЕД в 1 мл.) В 1 сутки назначаем синестрол по 1 мл каждый час до полной остановки кровотечения, но максимальная суточная доза 10-12 мл. При достижении эффекта постепенно каждый день снижаем дозу по 1 мл в день до 1 мл-

Затем в течение 14 дней идем по 1 мл синестрола, а с 14 дня начинаем давать прогестерон 1% 1 мл ежедневно до 26 дня. На 28 день лечения приходят менструации, если менструация прошла нормально, то следующая менструально-подобное кровотечение должно также пройти на койке. Если не достигли успеха, то заново повторяем курс лечения синестролом, но на 5 сутки подкалываем андроген (сустенон 250 0,5 мл однократно). И, как правило, очередная менструация проходит идеально.

Хирургический гемостаз показан при неэффективности гормонального гемостаза и при тяжелой форме анемии, угрожающей жизни больной. Решение о хирургическом гемостазе принимается за подписью 3-х врачей и при информированном согласии родителей. Под внутривенным наркозом производится выскабливание полости матки. Затем назначается негормональный гемостаз.

На втором этапе лечение направлено на профилактику последующего кровотечения и заключается в регулировании циклов. Регулирование менструального цикла может быть гормональным и негормональным.

Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и йодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок.

Гормональная регуляция никла: 3-х фазные комбинированные гестаген-эстрогеньх (тризистон, трнквилар) на 3-4 месяца. После отмены препаратов возникает синдром отмены, который характеризуется приходом менструально-подобной реакции. Вести менструальный календарь и измерять базальную температуру. Если возраст до 16 лет, то надо создать регулярный цикл. Если возраст старше 16. то надо создать регулярные овуляторные циклы, что может потребовать стимуляции овуляции, которая может быть негормональной (массаж ареолярной зоны, электростимуляция шейки матки) или гормональной (кламифен – 50-100 мг, клострельбигит). Препараты для гормональной стимуляции овуляции назначают с 5 по 9 день цикла.

Последствия ювенильных кровотечений. НМЦ, переход в дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста, развитие любого гормонально-зависимого заболевания (поликистоз, миома, аденокарцииома, мастопатия)

Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста

ДМК РВ могут быть циклическими, ациклическими. Ациклическими называются такие кровотечения, которые не связаны с менструацией, и к ним относится только межменструальное овуляторное кровотечение.

Межменструальное ациклическое овуляторное кровотечение.

Причины. Причины те же, что и при ювенильном кровотечении. Суть этого кровотечения состоит в том, что во время овуляторного пика, происходящего к 14 дню цикла, происходит плавное, но сильное увеличение содержания прогестерона в крови, что вызывает реакцию, аналогичную той, которая происходит на 28 день цикла. Происходит частичная отслойка эндометрия, что проявляется скудными кровянистыми выделениями на 14-16 день цикла,

Дополнительные методы диагностики. УЗИ в пределах нормы, но при хорошей разрешающей способности можно увидеть очага отслойки эндометрия, ТФД в норме; в соскобе норма.

Тактика. Ведение менструального календаря, измерение базальной температуры. Так как нередко это состояние обусловлено ломкостью сосудов, то назначаем витаминотерапию.

Циклические кровотечения

Причины Причины этих кровотечений такие же, как и при ювенильном кровотечении. Суть кровотечений может быть следующей: персистенция зрелого фолликула, атрезия зрелого фолликула, атрезия незрелого фолликула, персистенция желтого тела. Наиболее часто кровотечения в этом возрасте возникают по причине персистенции зрелого фолликула и персистенции желтого тела.

При персистенции желтого тела овуляция происходит, но имеется повышенная секреция ЛГ, и поэтому желтое тело живет дольше; что сопровождается синтезом большого количества прогестерона.

Клиника. Задержка менструации на 2-4 (1-6) недели, после чего приходит необильное, но длительное кровотечение.

Дополнительные методы. УЗИ - в яичнике имеется желтое тело, эндометрия мало или в норме (1,5 см). ТФД - в норме. При изучении гормонального статуса в крови выявляют большое количество прогестерона.

Тактика. Диагностическое выскабливание полости матки.

При персистенции зрелого фолликула на фоне синтеза ФСГ идет рост и развитие фолликула, который сам начинает вырабатывать эстрогены, но овуляции не наступает, что приводит к продолжающемуся синтезу эстрогенов и гиперэстрогении.

Клиника. Задержка менструации на 2-4 недели, после этого приходит обильное, со сгустками кровотечение, часто возникает тяжелая анемия.

Объективные методы. УЗИ - в яичнике на 16-26 сутки цикла определяется фолликул, пышный эндометрий больше 1,2-1,5 см. ТФД -симптом зрачка +++, кривая базальной температуры монофазная. Кольпоскопия - на 2 фазе 4 тип мазка. Высокое содержание в крови эстрогенов.

Тактика. Диагностичекое выскабливание полости матки (на гистологии во 2 фазе поздняя стадия пролиферации)

Лечение. В репродуктивном возрасте при кровотечении очень сложно дифференцировать органические изменения и беременность, поэтому первым этапом лечения является диагностическое лечебное выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. На втором этапе необходимо создать регулярные овуляторные циклы. Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и иодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок. Гормональная регуляция цикла: 3-х фазные комбинированные гестаген-эстрогены (тризитон, триквилар) на 3-4 месяца. После отмены препаратов возникает синдром отмены, который характеризуется приходом менструально-подобной реакции. Вести менструальньш календарь и измерять базальную температуру. Стимуляции овуляции, которая может быть негормональной (массаж ареолярной зоны, электростимуляция шейки матки) или гормональной (кламифен, клострельбигит). Препараты для гормональной стимуляции овуляции назначают с 5 по 9 день цикла.

Последствия ДМК репродуктивного возраста. К ним относятся формирование других форм НМЦ, бесплодие, развитие гормонально-зависимых заболеваний женской половой сферы.

Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода

Причины. Причины ДМК климактерия такие же, как и при других ДМК.

Виды. Персистенция незрелого фолликула, персистенция зрелого фолликула, атрезия незрелого фолликула

Тактика и лечение. На первом этапе проводится лечебное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. На втором этапе проводится стойкое подавление менструальной функции. Подавление менструации надо проводить, если возраст женщины больше 45 лет. Препараты: 17 - ОПК, по 2 мг 2 раза в день на протяжении 3-4 дней, затем дозировку снижаем до 1 мг 2 раза в неделю и на этой дозе идем 3-4 месяца. Если на этой схеме кровотечение не прекращается, то следует искать органическую патологию.

Аменорея

Аменорея - это стойкое отсутствие менструаций в течении 6 и более месяцев.

Аменорею делят на первичную и вторичную. Под первичной понимают такую аменорею, когда не было менархе, а под вторичной - была менархе и месячные, но в настоящее время их нет. Креме того, выделяют истинную аменорею - нет циклических изменений в организме женщины, и ложную - все циклические изменения в организме происходят, но оттока нет (коглютинация маточного зева, атрезия влагалища). Также аменорею делят на центральную и периферическую. Периферическая делится на маточную и яичниковую.

Вид исследования	Яичниковая	Маточная
Анамнез	благоприятный во всех отношениях.	частые диагностические аборты, воспалительные заболевания, туберкулез в анамнезе
Объективно	Все в норме	изменения со стороны матки, придатков, синдром Ашермана (внутриматочные синехии)
УЗИ	изменения со стороны яичника, неполноценный фолликул или желтое тело, дисгенезия гонад, синдром истощенных яичников....	изменения со стороны матки, внутриматочные синехии, нет эндометрия..
ТФД	Патология	норма
Гормоны	Патология.	норма
Гистероскопия	Норма	патология, нет эндометрия, внутриматочные синехии
Гормональные пробы: вводят прогестерон 1% 1мл 3-4 дня, после отмены возникает синдром отмены, что проявляется кровотечением. Назначают комбинированные гестаген-эстрогены на 28 дней.	На прогестерон кровотечение возникает - проба положительная. Проба на гестаген-эстрогены положительная	Проба отрицательная. После введения гестаген-эстрогенов-кровотечения нет

Лечение. Лечение обоих форм аменореи малоперспективно.

При яичниковой форме проводится гормональная и негормональная терапия по фазам цикла в течение 6 месяцев. Эффект возникает на 2-3 месяц, но быстро проходит. Гормоны не назначают больше чем на 6 месяцев.

При маточной форме проводим лечение основного заболевания (хронический метроэндометрит). Затем проводим гормональную и негормональную стимуляцию. При синдроме Ашермана под контролем гистероскопа проводим выскабливание полости матки и ставим ВМС на 2-3 месяца, а затем проводим стимулирующую терапию.

Предменструальный синдром

Развивается за 2-14 дней до менструации, является уделом женщин после 30 лет: В клинике характерны психостенические, обменные, вегетососудистые расстройства. Свойственна цикличность.

Лечение:

1) диуретики;

2) при недостаточности 2 фазы стимуляция и индукция, гипосенсибилнзирующая терапия, т.к, возможна аутоаллергизация;

3) седативные.