Лечение. Сдавление мозга (сompressio cerebri)

Клиническая картина.

Сдавление мозга (сompressio cerebri).

Лечение.

Клиническая картина.

При ушибах разной степени тяжести наблюдается:

· Умеренно выраженная общемозговая симптоматика: сильные продолжительные головные боли, мышечная слабость, гипорефлексия, тошнота, рвота; Черепно-мозговые симптомы: отклонение языка в сторону, нистагм глаз; брадикардия (55уд./мин.), нестабильное АД, ретроградная амнезия (пациент не помнит последние несколько месяцев); потеря сознания на 20 – 40 мин.

· Умеренно выраженная очаговая симптоматика: нарушение зрения, слуха, координации движений, чувствительности и двигательной активности.

· Более активная дегидратация. Осмотически активные вещества – Mg²⁺, глюкоза.

· Мочегонные средства: лазекс – 20 – 40 мг, внутривенно.

· При тяжёлых ушибах: внутривенное капельное вливание р-ров многоатомных спиртов (маннитол, ксилитол). Они «высушивают» ткань мозга.

· Ушиб ГМ приводит к гибели клеток и точечным кровоизлияниям. Это увеличивает восприимчивость организма к микробам. Развивается посттравматический менингит и энцефалит. Поэтому пациенту назначают антибиотики пенициллинового ряда (они проходят через ГЭБ).

· Декомпрессия: увеличенное ВЧД снимают путём повторных люмбальных пункций. Т.о. убирается часть цереброспинальной жидкости и ВЧД снижается. При лёгком ушибе выполняют 1-2 пункции, при среднем – 3-4, тяжёлом – 5-6 и более раз.

Ткань мозга сдавливается вытекшей из сосудов кровью, костью, опухолью. Сила воздействия на мозг огромна: 1,5 – 2,0 тонны. При такой силе ломаются кости черепа, не выдерживают крупные сосуды (разрывается а. cerebri media, a. cerebri posterior). Образуются гематомы по 150 – 200 мл. При сдавлении ткани мозга кровью и ликвором формируется желеподобный сгусток в виде островка – серома (объёмом 100 – 150 мл). В результате повреждения формируется тканевой детрит, кровоподтёки сливаются.

При сдавлении ГМ у пациента наблюдаются: отсутствие сознания (кома) или заторможенность, нарушение речи, параличи (моноплегия, гемиплегия), расширение зрачка на стороне поражения, анизокория, многократная неукротимая рвота, патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Биота), олигурия или анурия. Очаговые симптомы, безусловно, есть, но ввиду отсутствия сознания нет внешних проявлений.

· При небольшом сдавлении используют гемостатики и мочегонные средства.

· При тяжёлых сдавлениях осуществляют экстренную декомпрессию хирургическим операционным путём. Выполняют трепанацию черепа.

Выполняют двухстороннюю трепанацию с опорожнением гематомы. Рассекаются мягкие ткани до надкостницы костей черепа. Образовавшийся лоскут временно откидывается.

Затем с помощью специальной дрели и пил, молотка и хирургического долота выпиливается часть кости черепа размером 2 – 6 см., вскрывается dura mater, опорожняется гематома (жидкие кровяные сгустки) объёмом около 100 мл. Тканевой детрит удаляют, в субдуральное пространство вставляют резиновые трубочки (2 – 3) для вытекания крови в повязку. В результате мягкие ткани возвращаются на место.

Трепанацию выполняют в области гематомы. Гематому находят при помощи рентгенологического исследования: где перелом, там и гематома. Гематому также можно обнаружить методом компьютерной томографии (магнитно-резонансная томография). На томограмме видна сама гематома, её объём и глубина залегания.

Поисковая трефинация – нахождение области гематомы. Выполняется следующим образом. Рассекают мягкие ткани (длина разреза 1 см), в образовавшуюся рану вставляют ранорасширитель и дрелью делают небольшое отверстие (луночку). Если твёрдая мозговая оболочка (ТМО) бело-розовая, то гематому нужно искать в другом месте, а на данную рану накладывают шов. После 2 – 3 разреза гематому находят (ТМО серо-чёрного или серо-коричневого цвета). Рану увеличивают кусачками методом обкусывания тканей. Форма и размеры трепанационного отверстия зависят от формы и размера гематомы.

· Активная дегидратация;

· Большие дозы антибиотиков;

· Симптоматическая терапия (реанимационное лечение, т.к. пациент находится в коме). Из-за нарастания полиорганной недостаточности проводят многодневную ИВЛ, стомирование всех органов и систем. ИВЛ проводят первые 5 – 6 суток, затем на 5 – 6 день выполняют трахеостомию. Через 2 – 3 нед., если пациент находится в коматозном состоянии, проводят гастростому. При нейрогенной атонии кишечника проводят сигмостому.

После трепанации:

1) У части пациентов развивается клиника травмирования головного мозга о края костей черепа. В этом случае дефект в костях черепа закрывают пластмассовыми, золотыми или платиновыми пластинами.

2) У других пациентов после очень тяжёлых ЧМТ развивается выраженный гипертензионный синдром. Выживают лишь 50 – 65% пациентов. Через 1 – 2 ч. после операции развивается посттравматическая энцефалопатия, арахноидит, менингит с повышением ВЧД. Давление в субдуральном пространстве увеличивается, что приводит к головным болям вплоть до обморочного состояния. Поэтому в этом случае отверстие в черепе («форточку») не закрывают (мозг костью не прикрыт).