Патологическая анатомия

Этиология

РАК ЖЕЛУДКА

Лекция 12

Среди первичных злокачественных образований желудка рак составляет почти 99%. На долю желудочной локализации рака приходится 40% от летальных исходов при всех злокачественных заболеваниях. Чаще всего рак желудка встречается у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет.

Причина возникновения заболевания пока не выяснена. Благодаря многочисленным работам клиницистов и экспериментаторов выявлены некоторые закономерности развития рака, изучен характер местного роста и метастазирования, определен ряд «предраковых» заболеваний желудка. Рак чаще развивается при длительно текущем ахилическом гастрите. Перерождению в рак подвержены длительно существующие язвы желудка (особенно каллезные). Развитию рака желудка способствует употребление пряностей, пережаренных жиров, алкоголя, а также очень горячей или холодной пищи.

В настоящее время из множественных теорий возникновения рака наиболее научно обоснованными являются следующие.

Вирусная теория (Л.А.Зильбер и др.), согласно которой существуют вирусы, вызывающие при попадании в организм человека рост опухоли.

Биохимическая теория объясняет возникновение рака нарушениями белкового обмена веществ, в результате которых меняется структура рибонуклеиновых кислот - основных носителей наследственной информации.

Полиэтиологическая теория (А.И.Савицкий и др.) утверждает, что для возникновения рака необходима совокупность различных факторов. Так, в настоящее время доказано наличие экзогенных опухолевых веществ, содержащихся в воздухе городов (бензопирен - уретан, гедонал и др.), а также ряда радиоактивных веществ с большим периодом полураспада. Кроме того, состав пищи, способы ее приготовления, количество, температура могут способствовать ускорению или замедлению темпов развития рака. Следует учитывать и роль курения, а также влияние алкоголя как важных факторов возникновения рака.

Роль наследственности в этиологии рака желудка большинством хирургов отрицается.

Внешний вид раков желудка многообразен. Опухоль может расти в просвет желудка (экзофитный рост) или распространяться в его стенке (эндофитный рост).

Гистологическое строение опухоли нередко соответствует ее внешнему виду. По классификации, предложенной А.И.Абрикосовым, раки желудка делятся следующим образом:

1. Полиповидный рак, растущий из слизистой оболочки желудка в виде узла на узкой или широкой ножке, иногда имеет грибовидную форму. Этот рак чаще возникает из доброкачественных полипов желудка, имеет четкие границы, обычно локализуется на малой кривизне желудка, растет медленно и поздно метастазирует. Гистологически полиповидный рак является аденокарциномой.

2. Язвенный рак развивается в стенке желудка в виде узла или грибовидной опухоли, очень быстро изъязвляется. По форме он напоминает блюдце, поэтому его часто называют «блюдцеобразным». Эту форму рака следует дифференцировать с каллезной язвой. Язвенный рак растет медленно, часто располагается в выходном отделе желудка. Гистологически - это аденокарцинома или солидный мозговидный рак.

3. Слизистый, или коллоидный, рак. Опухоль диффузно инфильтрирует стенку желудка, вызывая ее резкое утолщение без четких границ, легко переходит на сальник и другие органы. На разрезе опухоль имеет вид тягучей слизи.

4. Фиброзный рак, скирр характеризуется диффузным ростом с обильным разрастанием соединительной ткани, отчего опухоль имеет вид сплошной белой рубцовой массы. Начинаясь обычно в области привратника. опухоль быстро поражает весь этот отдел и даже весь желудок.

Встречаются и смешанные формы рака желудка.

Раковая опухоль может локализоваться в любом отделе желудка. Распространение ее происходит путем непосредственного прорастания в соседние ткани и органы, имплантационного метастазирования по брюшине и метастазирования по лимфатическим сосудам в ближайшие и отдаленные лимфатические узлы и органы. Основной путь метастазирования рака желудка - лимфатический.

Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне.

Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела, прилежащего к малой кривизне, и отчасти от тела желудка.

Третий бассейн является самым большим и основным бассейном лимфооттока. Он собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода.

Четвертый бассейн лимфооттока собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка.

Наибольшее количество метастазов встречается в лимфатических узлах, расположенных по ходу малой кривизны и в толще желудочно-поджелудочной связки. Поэтому во время операции по поводу рака желудка необходимо удалять малую кривизну желудка и желудочно-поджелудочную связку.

Помимо регионарного метастазирования при раке желудка обнаруживаются и отдаленные метастазы. Чаще всего отдаленные метастазы поражают печень (31,4%), парааортальные лимфоузлы (24,5%), и париетальную брюшину (18,2%). В 8,6% случаев метастазы рака желудка выявляются в ткани головного мозга, в 3,5% ими поражаются легкие и придатки матки.

Учет патоморфологических признаков опухолевого роста и распространенности ракового поражения лежит в основе классификации рака желудка. Согласно классификации, утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1956 г., принято различать четыре стадии рака желудка.

Стадия I - небольших размеров, четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка; регионарных метастазов нет.

Стадия II - опухоль, врастающая в мышечный слой стенки желудка, но не прорастающая серозный покров и не спаянная с соседними органами; желудок сохраняет подвижность; в ближайших регионарных зонах одиночные подвижные метастазы.

Стадия III - значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаянная с соседними органами, врастающая в них; резко ограничена подвижность желудка; такая же или меньших размеров опухоль, но с множественными регионарными метастазами.

Стадия IV - опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.

Международный противораковый союз и ВОЗ приняли в 1965 г. другую классификацию рака желудка, основным принципом которой остается определение степени распространенности опухолевого процесса с обозначением по системе TNM.

Т - первичная опухоль

Т₁ - опухоль, независимо от ее размеров, захватывает слизистую оболочку желудка или слизистый и подслизистый слои вместе.

Т₂ - опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного анатомического отдела.

Т₃ - опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не более одного анатомического отдела.

Т₄ - опухоль занимает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы.