Клиническая картина

Р - гистологические характеристики

М - отдаленные метастазы

N - регионарные лимфатические узлы

NХ - метастазов нет.

NХ _а - вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.

NХ _b - вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, печеночно-двенадцатиперстной связки, т.е. узлы, которые могут быть удалены во время операции.

NХ _c - вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить во время операции.

М₀ - нет отдаленных метастазов,

М₁ - есть отдаленные метастазы.

Характер распространения опухолевого процесса, определяемого при исследовании удаленного препарата:

Р₁ - рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку желудка.

Р₂ - рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не проникающий в мышечный.

Р₃ - рак, инфильтрирующий мышечную оболочку стенки желудка, но не прорастающий серозный покров.

Р₄ - рак, прорастающий серозный покров или выходящий за пределы желудка.

Рак желудка, как и злокачественные опухоли других органов, не имеет четкой клинической картины и долгое время может протекать бессимптомно. Возникающие при раке желудка клинические признаки зависят главным образом от локализации, размеров, морфологических особенностей и характера роста опухоли, поражения соседних органов, наличия или отсутствия заболеваний желудка, предшествующих раку, от степени сопротивляемости организма и других моментов.

Первые симптомы рака желудка схожи с клинической картиной гастрита. Поэтому надо особенно внимательно относиться к жалобам больных, обратившихся по поводу недостаточно выраженных ощущений в области желудка. Такие больные должны обязательно подвергаться тщательному обследованию желудка.

Злокачественная опухоль любой локализации значительно изменяет общее состояние больного, что проявляется появлением так называемого «синдрома малых признаков», который включает в себя ряд симптомов: появление общей слабости, недомогания; снижение трудовой деятельности, потерю аппетита или отвращение к мясным продуктам; нарастающую потерю веса и бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Подобные симптомы всегда должны насторожить врача любой специальности и заставить его заподозрить у больного наличие злокачественного опухолевого процесса и в первую очередь, рака желудка.

Чаще всего при раке желудка встречается триада симптомов: потеря аппетита, похудание, желудочный дискомфорт. К последнему относят своеобразные неприятные ощущения в подложечной области, ощущение переполнения желудка. Среди других симптомов, встречающихся у больных раком желудка, следует отметить боли, которые в 86,1% случаев носят тупой постоянный характер, усиливаются после приема пищи, но никогда не бывают такими сильными, как при язве желудка.

При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка болевой симптом появляется довольно поздно. Боли при этом расположении опухоли локализуются за грудиной, что нередко заставляет врачей думать о стенокардии. Эти боли усиливаются во время еды. У больных появляются признаки нарушения проходимости пищевода.

Нередко рак желудка сопровождается тошнотой, рвотой, отрыжкой воздухом и пищей. Изо рта исходит неприятный «тухлый» запах, что обусловлено нарушением процесса пищеварения в желудке, вызванным отсутствием соляной кислоты, а также нарушением эвакуации пищи из желудка при низкой локализации опухоли. Часто у больных раком желудка отмечается неустойчивый стул с наклонностью к поносам.

При объективном обследовании больного обращает на себя внимание бледность его кожных покровов, которые нередко носят оттенок землистости. Тургор кожи обычно снижен. В некоторых случаях отмечается наличие субфибрильной температуры, что связано с развитием воспалительного процесса в зоне расположения опухоли.

Диагностика рака желудка

Правильная методически выполненная пальпация живота позволяет у отдельных больных определить наличие опухолевидного образования в эпигастрии. При наличии опухоли, вызывающей непроходимость желудка, появляется шум плеска в желудке.

В тех случаях, когда рак желудка сопровождается появлением отдаленных метастазов, у больных удается определить метастатический процесс в области пупка, пропальпировать метастазы в печени, в придатках матки.

В диагностике рака желудка ведущее место занимает эндоскопическое исследование - гастроскопия, которая позволяет не только увидеть опухоль, но и выполнить ее биопсию.

Диагностировать раковое поражение желудка можно с помощью рентгеновского исследования, при котором главным симптомом является наличие дефекта наполнения желудка. В последние годы для выявления характера распространения опухолевого процесса в стенке желудка стала применяться париетография.

Лабораторные методы исследования при раке желудка имеют вспомогательное значение. К тому же до настоящего времени нет специальных лабораторных методов, позволяющих четко говорить о наличии у больного рака желудка.

В 1961 г. С.А.Нефах предложил разработанный им гексокиназный тест, который оказался положительным у 70-80% больных раком желудка. Гексокиназа является ферментом, выделяющимся из раковых клеток и являющимся следствием высокого гликолиза опухолей. Этот фермент находится в сыворотке крови и в желудочном соке у больных раком желудка и отсутствует у здоровых людей. Однако, как показала клиническая практика, этот тест большого практического значения не имеет, так как не может выявить начальные формы рака желудка. Он положителен при больших опухолях желудка, которые легко выявляются как по клинической картине заболевания, так и с помощью других специальных методов исследования.

Тетрациклиновая проба, основанная на способности тетрациклина накапливаться в опухолевых клетках, также не имеет большого практического значения.

В 1957 г. Rall с сотр. обнаружил флюоресценцию клеток злокачественной опухоли, содержащих тетрациклин, при облучении их ультрафиолетовыми лучами. При раке желудка тетрациклиновый тест впервые применили Klinger и Katz (1961), определяя феномен флюоресценции осадка промывных вод желудка у больных раком желудка.

Цитологическое исследование - исследование центрифугата промывных вод желудка с помощью микроскопии. Обнаружение комплекса злокачественных клеток свидетельствует о поражении желудка злокачественной опухолью.

Эксфолиативная цитология дает более точные данные для диагностики рака желудка. Материал для исследования получают с помощью зондовой биопсии. Для этого производят промывание желудка физиологическим раствором поваренной соли при механическом воздействии на слизистую оболочку желудка и воздействии на нее протеолитических ферментов.

При раке желудка имеется резкое снижение содержимого соляной кислоты в желудочном соке. Ахилию при раке желудка отмечают все исследователи. В случае распада опухоли желудка, при котором нередко возникает скрытое желудочное кровотечение, выявлению последнего способствует наличие скрытой крови в кале.

В последнее десятилетие для диагностики рака желудка стали применять изотопные методы исследования. Известно, что клетки злокачественной опухоли обладают способностью избирательно накапливать некоторые радиоактивные изотопы, в частности радиоизотопный фосфор - Р³². Так, К.И.Мышкин (1955) изучал радиоактивность промывных вод желудка после подкожного введения больному радиоактивного фосфора с помощью внутриполостного бета-зонда.

С целью определения распространенности опухолевого процесса, метастазирования рака желудка в соседние органы широко используется лапароскопия. Она позволяет увидеть метастазы в печени, распространение метастатических узлов по брюшине, по большому сальнику. Во время исследования можно выполнить биопсию опухолевой ткани.

Для выявления метастатического процесса в печени применяют сканирование печени радиоактивным золотом. Это метод позволяет обнаружить метастазы в печени величиной более 2 см. Однако в последнее время для выявления метастазов в печени в клинической практике широко используется ультразвуковое исследование печени. С помощью этого исследования удается обнаружить метастазы в лимфатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, по ходу аорты и магистральных сосудов брюшной полости.

Лечение рака желудка

Основным методом радикального лечения рака желудка является хирургический - выполнение радикальной операции. Однако не всегда оказывается возможно произвести радикальную операцию. Ее нельзя выполнить, когда опухоль прорастает в жизненно важные органы и удаление желудка сопряжено с большими техническими трудностями. В таких случаях принято говорить о нерезектабельности данной опухоли желудка. Бессмысленно удалять желудок со злокачественной опухолью, когда имеются метастазы в отдаленные органы и ткани. В таких случаях опухоль считается неоперабельной. Нерезектабельность и неоперабельность опухоли являются противопоказанием к проведению оперативного вмешательства при раке желудка. Однако в тех случаях, когда в результате наличия в желудке неоперабельной опухоли развиваются жизнеопасные для больного осложнения, следует выполнять паллиативные операции. К осложнениям злокачественного опухолевого процесса желудка относятся кровотечение из опухоли при ее распаде и развитие опухолевой непроходимости желудка.

При определении показаний к операции при раке желудка следует обращать внимание и на наличие сопутствующих заболеваний, которые могут резко ухудшить общее состояние больного и явиться противопоказанием к выполнению операции.

Задачей хирургического лечения при раке желудка является удаление пораженной части желудка в пределах здоровой ткани с удалением малого и большого сальника и регионарных лимфоузлов. Выбор метода оперативного лечения и размеры резекции желудка зависят от локализации опухоли, ее распространения, строения и характера роста, отношения к соседним органам, общего состояния больного.

Принципы операции при раке желудка вытекают из изучения анатомии лимфатической системы желудка и закономерностей метастазирования рака желудка.

1. Линия пересечения желудка должна проходить на максимальном расстоянии от границ опухоли. Поскольку опухоль желудка обычно не имеет тенденции к распространению вправо, в направлении к двенадцатиперстной кишке, то в эту сторону от края опухоли следует отступать не менее чем на 1,5-2 см. Влево же, особенно по малой кривизне, учитывая направление лимфооттока именно в эту сторону, необходимо отступать от края опухоли не менее чем на 5-6 см.

2. Большой сальник, имеющий с желудком общую лимфатическую систему, удаляется полностью, за исключением небольшого участка слева.

3. Регионарные лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике, больше слева (вдоль a. gastrica sin.), а в большом сальнике больше справа (вдоль a. gastro-epiploica dex.), на уровне привратника, подлежат удалению вместе с окружающей клетчаткой и брюшинными листками сальников.

4. Операции резекции желудка по поводу рака следует заканчивать анастомозом с тощей кишкой, а не с двенадцатиперстной кишкой, применяя различные варианты резекции по способу Бильрот-II.

Радикальные операции. В зависимости от формы и локализации опухоли Е.Л.Березов различает 4 вида резекции желудка: 1) простую, когда удаляется не менее 2/3 желудка; 2) субтотальную, когда по малой кривизне желудок пересекается на 203 см ниже пищевода; 3) тотально-субтотальную, когда справа граница резекции проходит по пищеводу, а слева - по дну желудка; 4) полную экстирпацию желудка - гастр-эктомию.

Паллиативные операции разделяются на три основные группы: 1) паллиативные резекции желудка; 2) обходные анастомозы (гастроэнтероанастомоз, эзофагоеюноанастомоз, эзофагофундоанастомоз); 3) питательные свищи (гастростома, еюностома).

Паллиативные операции производятся в тех случаях, когда иноперабельный процесс в желудке сопровождается угрожающими жизни больного осложнениями. К ним относятся: кровотечение из опухоли и ее распад, перфорация стенки желудка в зоне опухоли, опухолевые стенозы проксимального и дистального отделов желудка.

Паллиативные операции выполняются в тех случаях, когда риск ее выполнения для больного невелик.

Химиотерапия эпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта до настоящего времени мало эффективна в связи с низкой чувствительностью их ко всем известным противоопухолевым препаратам.

Наиболее активным лекарственным средством при раке желудка является 5-фторурацил. По данным разных авторов, чувствительность рака желудка к этому препарату колеблется в пределах 25-50%. Характерно, что 5-фторурацил лучше действует на первичные и рецидивные опухоли и в меньшей степени - на метастазы.

Метастазы рака желудка проявляют различную чувствительность к 5-фторурацилу. Наиболее чувствительны к нему печеночные метастазы. Менее чувствительны к препарату метастазы рака желудка в лимфатических узлах и яичниках. Практически нечувствительны к 5-фторурацилу метастазы рака желудка в легких.

В качестве химиотерапевтического препарата для лечения больных раком желудка применяется фторафур, который является производным 5-фторурацила.

Химиотерапия противопоказана во всех случаях явного кровотечения из опухоли, нарушении функции печени, тяжелого общего состояния больного, связанного с распространением опухолевого процесса, кахексией и нарушением водно-солевого, белкового и электролитного баланса.

Лучевая терапия злокачественных образований желудка имеет ограниченные возможности. Она применяется преимущественно с паллиативной целью и лишь в последнее время предприняты попытки сочетать облучение с оперативным вмешательством при комбинированном лечении опухолей данной локализации. Разработаны новые методы и варианты лучевой терапии с использованием дистанционных гамма-аппаратов, линейных ускорителей и бетатронов. Большая проникающая способность излучения позволила использовать одно или два поля облучения и подвести к опухоли более высокие очаговые дозы излучения и увеличить среднюю продолжительность жизни больных с неоперабельными случаями рака желудка до 15 мес.

Самым важным фактором в лечении больного раком желудка «является то обстоятельство, что каждого больного следует лечить, исходя из его индивидуальных особенностей, причем лечение должно проводиться с высокой степенью оптимизма и даже энтузиазма» (Ю.Е.Березов).