Заявление о выдаче вида на жительство 1

Регистрационный номер 

 

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Вид на жительство серия

№

Место для фотографии (35 х 45 мм)

выдан «

»

20

г.

Начальник

(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне)

М.П.2

(подпись)

(фамилия, инициалы)

«

»

20

г.

Прошу выдать мне вид на жительство.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением   имею разрешение на временное

 

проживание № 2070/ 15 / 132 от 27.01.2016 года, выдан УФМС России по городу Москве

 

 

 

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) Собирова Шабнам Азамкуловна,

(фамилия и имя указываются

SOBIROVA SHABNAM, урожденная Собирова Шабнам Азамкуловна

буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,

фамилия, имя, отчество не меняла

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние

 

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)3

 

 

2. Число, месяц, год и место рождения 25 декабря 1989 года рождения, Таджикская ССР,

 

Хатлонская область, город Курган-Тюбе

 

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)      Таджикистан по рождения

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

 

 

4. Пол женский

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность, паспорт 400716819, дата выдачи 14.07.2015,

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

действителен до 13.07.2025, ОВД-1 Исфары

 

6. Национальность   не желаю указывать

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание не желаю указывать

(указывается по желанию)

8. Семейное положение   незамужняя

(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

 

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке
не имею

(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи 1;
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)

10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
отнц	Собиров Азамкул	05.02.1951 года рождения. Таджикская ССР, Пенжикентский район, село Чангал	Таджикистан	Умер в 2002 году
мать	Собирова Мунавархон Абдулахатовна	10.09.1958 года рождения. Таджикская ССР, Орджоникидзеа-бад района, село Янгибозор	Таджикистан	Таджикистан, Согдийская область, город Исфара, улица Ленина, дом 123/2, квартира 34	Пенсионер
сестра	Бобоева Умида Азамкуловна	26.05.1980 года рождения. Таджикская ССР, город Калининабад, Курган-Тюбинский район	Таджикистан	Таджикистан, Согдийская область, город Исфара, улица Д. Лафизов, дом 313/а	Не работает

 

11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)2:

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы 1 (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
09.2014	07.2015	Разрешение на работу у Юридического лица (выдан Управлением УФМС России по городу Москве 17.09.2014), ООО “Оазис Лэнд ” официант	Постоянно: Таджикистан, Согдийская область, город Исфара, улица Ленина, дом 123/2, квартира 34, По миграционному учету: Россия, город Москва, улица Кузнецкий мост, дом 9/10, строение
07.2015	09.2015	Не работала, не училась	Постоянно: Таджикистан, Согдийская область, город Исфара, Улица Ленина, дом 123/2, квартира 34,
09.2015	11.2016	Не работала, не училась Патент на работу у Юридического лица (выдан Управлением УФМС России по городу Москве 18.092015)	Постоянно: Таджикистан, Согдийская область, город Исфара, улица Ленина, дом 123/2, квартира 34, По миграционному учету: Россия, город Москва, улица Лухмановская, дом 24, квартира 624
11.2016	02.2017	Работала по  РВП ООО ”Компания Чайный Мастер”, чайный мастер	Постоянно: Таджикистан, Согдийская область, город Исфара, улица Ленина, дом 123/2, квартира 34, По миграционному учету: Россия, город Москва, улица Соколова-Мещерская, дом 14, квартира 264
07.2017	По настоящее время	Работаю по РВП ООО “ Ресторан Узбекистан” официант	Постоянно: Таджикистан, Согдийская область, город Исфара, улица Ленина, дом 123/2, квартира 34, По миграционному учету: Россия, город Москва, улица

 

12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:

Вид дохода	Величина среднемесячного дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	20000рублей 00 копеек
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имею
6. Иные виды дохода/ счет  в ООО КБ “Нэклис-Банк”	596985 рублей 57 копеек

13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 771598583906

 

Номер свидетельства 77№016395696, выдан 25.02.2013 года, Инспекцией Федеральной налоговой службы № 20 по городу Москва

 

14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации непогашенную и не снятую

 

судимость не имею

(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

15. Адрес места жительства (пребывания), телефон 

 

 

 

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Нотариально заверенный перевод паспорта всех страниц, сертификат о владении русским

 

языком, знании истории России и основ законодательства Российской Федерации; заключение

 

врача психиатра-нарколога; сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции; медицинское

 

заключение; квитанция об оплате госпошлины; справка о наличии счета в ООО КБ                                                     

 

“Нэклис-Банк “

 

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

«		»		20		г.
(дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица)							(подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)

 

Заявление принято к рассмотрению

«

»

20

г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

 

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

2 Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне, принявшего заявление.

3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.

1 Далее – «участник Государственной программы».

2 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.

1 Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).