Результаты исследования

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

 «ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

ДИНАР ДАМИРОВИЧ ФАТЫХОВ

 

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Квалификационная работа

по специальности 31.08.02 «Анестезиология-реаниматология»

 

Клинический ординатор

кафедры хирургических болезней с курсом

анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП                          Фатыхов Д.Д.

 

 

Руководитель доцент, к.м.н.

кафедры хирургических болезней с курсом

анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП                           Сорокин Э.П.

 

 

Ижевск, 2018 г

Список сокращений

АД – артериальное давление

ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания

ДН – дыхательная недостаточность

ИТ – инфузионная терапия

МОК – минутный объём кровообращения

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК – объём циркулирующей крови

ПОН – полиорганная недостаточность

САД – среднее артериальное давление

ССВР – синдром системной воспалительной реакции

СТ – сочетанная травма

ЧД – частота дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращений

Нt -  гематокрит

 

 

 

Оглавление.

Глава 1. Введение…………………………………………………………        

Глава 2. Обзор литературы……………………………………………...        

Глава 3. Материалы и методы…………………………………………...        

Глава 4. Результаты исследования……………………………...............        

Глава 5. Заключение………………………………………………………       

Список литературы………………………………………………………..

 

 

Введение

Впервые инфузионная терапия, выполненная ребенку, была описана в 1918 году Blackfan и Maxcy, которые сообщили об успешном лечении обезвоживания у детей путем интраперитонеального вливания 0,8% солевого раствора. А в 1931 году Karelitz и Schick использовали метод парентерального введения 5,0%  раствора декстрозы в сочетании с изотоническими растворами для дезинтоксикационной терапии и регидратации обезвоженных детей. Их метод внутривенного использования растворов в лечении обезвоживания снизил детскую смертность с 63% до 23%. В течение следующих 30 лет работы ученых Gamble, Darrow, Crawford, Wallace и других помогли определить природу внеклеточной жидкости и обосновали эффективность применения инфузионной терапии [1].

Хотя патофизиологические основы парентеральной инфузионной терапии были определены в первой половине ХХ века, некоторые ее аспекты до сих пор остаются спорными [1].

     Инфузионно-трансфузионная терапия занимает основное место в комплексе интенсивной терапии у детей, как в послеоперационном периоде, так и находящихся в критическом состоянии. В общие задачи инфузионной терапии входят: нормализация ОЦК с восстановлением гемодинамической стабильности, улучшение реологических свойств крови с оптимизацией микроциркуляции и, в конечном итоге, тканевой перфузии, поддержание электролитного состава крови и кислотно-основного равновесия, использование инфузионных сред в качестве растворителя для активных фармакологических препаратов [2].

Обеспечение адекватного МОК и тканевой перфузии является одной из основных задач интенсивной терапии критических состояний у детей, решение которой может быть достигнуто проведением патогенетически обоснованной ИТ и инотропной поддержки, которые имеют свои особенности [3].

Одной из особенностей детского организма является значительное содержание воды во всех водных секторах, причем чем меньше возраст, тем большее количество воды содержится в организме [3].

С увеличением возраста ребёнка содержание воды в организме постепенно уменьшается, при этом снижение её количества в различных водных секторах происходит неравномерно. Наиболее выраженное уменьшение объёма жидкости характерно для экстрацеллюлярного сектора, в то время как количество внутриклеточной жидкости меняется незначительно [3].   

Чрезмерная инфузия жидкости в критическом состоянии может привести к негативным последствиям. Было продемонстрировано, что положительный водный баланс и повышение ЦВД у взрослых пациентов в критическом состоянии приводит к увеличению смертности [4].

Однако в педиатрической практике это встречается крайне редко и, как правило, на фоне развития ОПН. В то же время при инфекционных заболеваниях и септическом шоке волемическая поддержка крайне необходима, так как имеется выраженная дегидратация [2].

Перемещение жидкости между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами определяется гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлением. Как полагал Эрнест Старлинг (1896), что на артериальном конце капилляра жидкость проникает в интерстициальное пространство, а на венозном конце вновь реабсорбируется, что обусловлено градиентом гидростатического и онкотического давлений. Однако в исследовании, который выполнил J. R. Levick (2009), было показано, что ни в артериальном, ни в венозном конце капилляра реабсорбции жидкости не происходит. В то же время при повышении гидростатического давления в капилляре фильтрация жидкости возрастает [3].

Одной из основных задач при проведении ИТ у пациентов детского возраста является расчёт необходимого объёма жидкости, который должен включать физиологическую потребность в жидкости, устранение имеющегося дефицита ОЦК и восполнение патологических потерь [3].

Несмотря на то что определённых критериев использования того или иного раствора в настоящее время не существует, в последние годы доминирует патогенетически обоснованный принцип, который заключается в том, что при дефиците ОЦК предпочтение отдаётся коллоидным растворам, а при дефиците внутриклеточной жидкости - кристаллоидным растворам [3].

Отдельного внимания требует интраоперационная инфузионная терапия. В настоящее время доказано, что оптимальными растворами для инфузии во время оперативного вмешательства являются изоосмолярные солевые растворы и растворы глюкозы, который назначается новорождённым и пациентам с высоким риском развития гипогликемии. Также нельзя оставить без внимания, что ИТ у детей в критическом состоянии должна назначаться с учётом перспирации и темпа почасового диуреза. Использование гипоосмолярных растворов в интраоперационном периоде категорически недопустимо, так как это может привести к гипонатриемии, гипоосмолярности плазмы и отёку головного мозга [3].   

Цель работы:  

Задачи:

Обзор литературы

     Сочетанная травма - одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам. При этом выделяют 7 таких областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности. Значение сочетанных повреждений в последние годы значительно возросло как в хирургии мирного, так и военного времени. В повседневной жизни это обусловлена, в первую очередь, стремительным ростом травматизма, который подразделяют на производственный (промышленный и сельскохозяйственный), составляющий не более 12%, и непроизводственный (транспортный, уличный, бытовой, спортивный и детский) [20].

     В структуре сочетанных травм выделяют криминальные травмы, кататравмы, производственные, автодорожные, железнодорожные, огнестрельные травмы. Большинство авторов сообщают, что пациенты с сочетанными травмами, как правило, мужчины молодого возраста, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения [7, 8, 9, 10, 11, 13].

     Сочетанные травмы занимают заметное место в структуре травматизма, составляя от 26,6 до 80% [2,3]. Чумой 20-г века называют автодорожный травматизм. Ежегодно в результате автодорожных происшествий более 10 миллионов человек получают тяжелые механические травмы. В мире не уменьшается число природных катастроф.

      Летальность при тяжелой сочетанной травме не имеет тенденции к снижению и колеблется от 23,3 до 85%, а утрата трудоспособности и уровень инвалидности в 10 раз превышают таковую при изолированных повреждениях. По данным мировой статистики, травма как причина смерти среди пациентов моложе 50 лет занимает первое место. При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до 70% пострадавших поступают в лечебные учреждения с явлениями травматического и геморрагического шока, в связи с чем треть поступивших умирает в первые сутки лечения. Рост числа пострадавших с сочетанной травмой, большая летальность населения трудоспособного возраста составляют государственную проблему. Исходя из этого, на правительственном уровне в соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. утвержден Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ 15 декабря 2009 г. № 991н о порядке оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком [21].

      На торакоабдоминальные травмы приходится от 13,7 до 18,3 % [4, 5, 6]. Особенностью сочетанной торакоабдоминальной травмы является то, что большая часть из них доставляется в состоянии травматического и геморрагического шока [15]. Наличие в торакоабдоминальной области организма человека основных жизненно важных органов и магистральных сосудов при повреждениях приводит к тому, что развивается массивное внутреннее кровотечение [1]. Так до 50 % пострадавших с сочетанными травмами имеют травматический или геморрагический шок той или иной степени тяжести. Летальность при сочетанной травме достигает 50 % и более, в то время как при одноименных изолированных повреждениях не превышает 2 %. Кровопотеря наряду с другими патогенетическими факторами приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), который является одной из основных причин летальности пострадавших с политравмой [19].

Число пациентов, госпитализированных по поводу сочетанных травм, возрастает в 1,5-2 раза в октябре, январе, июне, в промежутке времени между 18.00 и 24.00 часами [12].Среди пациентов с сочетанными травмами преобладают лица мужского пола (67,6 %), из них в возрасте 20-39 лет – 57,9 %. Средний возраст пострадавших с сочетанными травмами груди и живота 38,22 года. В состоянии алкогольного опьянения находилось 50,6 % пострадавших. Наибольшее число пострадавших приходится на лето (30,8 %), наименьшее - на зиму (22,3 %). 96 % пострадавших обратились в лечебное учреждение в течение первых суток после травмы. Наиболее часто пациенты обращались в период 20-24 часов (27,5 %). Наименее часто – в 8-12 часов (7,7 %). Самые тяжелые травмы наблюдаются в ночные часы. Основными причинами сочетанных травм груди и живота являются ножевые ранения (42,9 %), кататравмы (20,2 %) и автодорожные травмы (18,2 %) [14].

     Как свидетель­ствует отечественный и зарубежный клинический опыт, при множественных и сочетан­ных травмах чрезвычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери [22]. Гиповолемический шок возникает при значительном снижении ОЦК в результате массивного кровотеченияи проявляется резким снижением венозного возврата крови к сердцу и выраженной периферической вазоконстрикцией. Именно объем и темп кровопотери чаще всего определяют исход. В настоящее время массивной считают потерю 50% ОЦК за 3 ч или всего расчетного ОЦК за 24 ч. Смертельной считают потерю 60% ОЦК. Вместе с тем при ранениях магистральных артерий потеря 30% ОЦК за короткий промежуток времени может стать фатальной [23].

     Тяжесть кровопотери определяется при физикальном обследовании пострадавшего и дополняется лабораторными методами диагностики. Кожные покровы и видимые слизистые при острой кровопотере бледные, холодные, подкожные вены спавшиеся. Пульс частый, малого наполнения, АД может быть нормальным, но при объеме кровопотери более 15% ОЦК всегда снижено (таблица 1). По сути, кровопотеря I степени не сопровождается развитием шока, в то время как IV степень - уже терминальное состояние. При оценке гемодинамических показателей важно учитывать исходные соматические особенности пострадавшего, особенно его возраст и сопутствующие заболевания. Например, снижение АД у пострадавшего с гипертонической болезнью может быть менее выражено, чем у молодого, исходно соматически здорового человека. Дальнейший осмотр позволяет выявить одышку смешанного типа различной степени выраженности, приглушенность сердечных тонов, нередко систолический шум в точке Боткина. ЦВД снижается до отрицательных величин. Характерно психомоторное возбуждение, а при большом объеме кровопотери - угнетение сознания. Отсутствие внешнего источника кровотечения заставляет предположить наличие внутреннего и предпринять соответствующие диагностические действия. Степень тяжести кровопотери в клинических условиях целесообразно определять по методу А. И. Воробьёва (2002), при котором учитывают значения удельного веса крови, гемоглобина и гематокрита (таблица 2).

     Существующие методы оценки величины кровопотери по формуле:

    Объём кровопотери (л) = ОЦК должн *(Ht должн – Ht факт) / Ht должн                            До настоящего времени не потерял актуальности индекс Альговера-Брубера (шоковый индекс), по которому: Шоковый индекс (усл. ед.) = ЧСС/САД. Значение шокового индекса в норме = 0,5 усл. ед. Кровопотерю рассчитывают в соответствии с данными таблицы 3.

     Величину кровопотери у пострадавших с шокогенной травмой ориентировочно можно определить по локализации повреждений. Считают, что кровопотеря составляет: при переломе костей таза - 1500-2000 мл; при переломе бедра - 800-1200 мл; при переломе большеберцовой кости - 350650 мл; при переломе плечевой кости - 200-500 мл; при переломах ребер - 100-150 мл.

Таблица 1. Классификация тяжести кровопотери (по А. И. Воробьёву и соавторам, 2002 г.)

Параметр	Степень кровопотери
	I	II	III	IV
Кровопотеря, мл	<750	750-1500	1500-2000	>2000
Кровопотеря, %	<15	15-30	30-40	>40
ЧСС, уд/мин	<100	>100	>120	>140
АД	Нормальное	Снижено	Снижено	Не определяется
ЧД, мин	14-20	20-30	30-40	>35
Мочевыделение, мл/ч	>30	20-30	5-15	Анурия
Уровень сознания	Ясное	Возбуждение	Оглушение, сопор	Кома

Таблица 2. Удельный вес крови, значения гематокрита и гемоглобина при кровопотере различной степени тяжести

Объем кровопотери, мл	Удельный вес крови	Гематокрит, %	Гемоглобин, г/л
До 500	1057-1054	44-40	>100
До 1000	1053-1050	38-32	80-100
До 1500	1049-1044	30-22	50-80

 

 

Таблица 3. Определение величины кровопотери в зависимости от индекса Альговера-Брубера

Индекс Альговера	Объем кровопотери, л	Дефицит ОЦК, %
0,8	0,5	10
0,9-1,2	1,0	25
1,3-1,5	1,5	30
2,0	2,0	40

      Инвазивные методы оценки ОЦК трудоемки и недостаточно точны, в связи с чем их редко применяют в повседневной практике интенсивной терапии [23].

      По результатам исследования ряда авторов при закрытой сочетанной травме грудной клетки преобладают множественные односто­ронние переломы ребер (50,8%), в подавляющем большинстве случаев с плевральными осложне­ниями у 54,0% пострадавших (в виде пневмо­торакса - 38,2% и гемопневмоторакса у 32,7%). Среди органов грудной клетки при открытой со­четанной травме чаще всего повреждаются лег­кие (36,0%) и диафрагма (48,0%). При закрытой сочетанной травме живота преобладают ушибы передней брюшной стенки (21,7%), ушибы и раз­рывы почек (21,4%) и разрывы полых органов (15,7%, в основном кишки). При открытой трав­ме живота большое число ранений полых орга­нов (30,3% чаще кишка), ранений печени (24,2%) и брыжейки кишки (18,2%).  

     Тяжелые повреждения груди с оценкой по шкале AIS ≥ 3 балла при политравме повышают частоту развития пневмонии, респираторного дистресс синдрома взрослых, сепсиса и являются независимым прогностическим фактором формирования полиорганной недостаточности и неблагоприятного исхода. При множественной травме с ушибом легких риск развития респираторного дистресс синдрома взрослых и летального исхода значительно повышен у пациентов с шоком, коагулопатией, нуждающихся в искусственной вентиляции легких. 

     Повреждения паренхиматозных органов живота увеличивают кровопотерю при политравме и во многом в силу этого значимо повышают риск возникновения раннего летального исхода при сочетании с травмой груди, переломами костей таза, грудного и поясничного отделов позвоночника или бедренной кости. Кроме того, травма живота способствует нарастанию дыхательной недостаточности при политравме с торакальными повреждениями вследствие ограничения брюшного дыхания, которое у пострадавших с переломами ребер компенсирует ограничение экскурсий грудной клетки. По другим данным, например, повреждение печени при сочетанной травме груди не повышало риск развития легочной недостаточности. При комбинации повреждений органов живота с переломами костей таза с образованием забрюшинной гематомы значительно увеличивается риск развития абдоминального компартмент синдрома [24].

    По данным ряда авторов геморрагический шок, за счёт нарушения микроциркуляции, является частой причиной развития синдрома ПОН. Сюда входят и «шоковые» лёгкие, острое повреждение почек, синдром системной воспалительной реакции, ДВС-синдром, нарушение мозгового кровотока, присоединение инфекционных осложнений. [25].

     Распределение пострадавших с шокогенной сочетанной травмой по степени тяжести шока при поступлении представлено в таблице 4.

Таблица 4. Распределение пострадавших по сте­пеням тяжести шока (классификация НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе)

Степень шока	Абс. число	%
I	56	54,9
II	32	31,4
III	14	13,7

     Средняя длительность лечения пациентов с шокогенной сочетанной травмой составила - 16,5 койко-дня, в том числе в реанимации - 2 койко-дня, в отде­лении торакальной хирургии - 14,5 койко-дня.                                                                                          Анализ летальности показал следующее: общая летальность среди больных с сочетанной травмой составила 6,1 %, летальность среди больных с шокогенной сочетанной травмой - 15,7%. Досуточная летальность составила 62,5 %, послеоперационная летальность - 13,5 %. Среди умерших  68,75% мужчин и 31,25%  женщин, средний возраст погибших - 49 лет. В структуре летальности пре­обладали сочетанные травмы груди - 31,25%, живота - 25%, травма с двумя и более доминирующими повреждениями - 37,5%. Распределение погибших от шокогенной сочетанной травмы в за­висимости от тяжести шока при поступлении было следующим: при шоке 1 ст. - 0%, при шоке 2 ст. - 37,5%, при шоке 3 ст. - 62,5%. Структура основных причин смерти при шокогенной сочетанной травме следующая: травматический шок - 50,0%, острая кровопотеря и геморрагический шок - 31,25%, гнойные ослож­нения травм и сепсис - 6,25%. Сроки лечения по­гибших больных составили от нескольких часов до 19 суток, в среднем - 3,2 койко-дня [22].

 

 

Материалы и методы

 

     Произведено проспективное исследование 59 пациентов с диагнозом сочетанная травма груди и живота, находившихся на лечении в отделениях торакальной хирургии и анестезиологии-реанимации БУЗ УР «ГКБ № 9 МЗ УР» с января по декабрь 2016 года. Критериями включения пациентов в исследование стали: сочетанная травма груди и живота любой этиологии с кровопотерей или без кровопотери. Из исследования исключались пациенты, у которых наряду с травмами груди и живота было поражение других областей, исключались пациенты с геморрагическим шоком другой этиологии и пациенты с хроническими заболеваниями системы крови и хроническими анемиями.  

     Анализ проводился по следующим данным: возраст, пол, причина травмы, длительность нахождения в ОРИТ, развившиеся осложнения и летальный исход по причине геморрагического шока. Данные были взяты из медицинских карт стационарных больных. Объём циркулирующей крови был рассчитан по формуле: ОЦК (мл) = МТ (кг) * 60. Объем кровопотери при поступлении был рассчитан при помощи индекса Альговера-Брубера:

ИА=ЧСС (в мин.)/САД (мм рт. ст.)

Таблица 5. Определение величины кровопотери в зависимости от индекса Альговера-Брубера

Индекс Альговера	Объем кровопотери, л	Дефицит ОЦК, %
0,8	0,5	10
0,9-1,2	1,0	25
1,3-1,5	1,5	30
2,0	2,0	40

 

     В соответствии с задачами исследования пациенты были разделены на 2 группы: в первую группу вошли 25 (42%) пациентов с сочетанными травмами груди и живота осложнённым геморрагическим шоком. Пострадавшие с сочетанными травмами груди и живота, у которых геморрагический шок не развился, составили вторую группу – 34 (58%) человека.

Полученные данные подверглись статистической обработке, оценивалась достоверность разницы результатов, определялись средние и относительные величины, доверительные границы средних и относительных величин. Использовалась программа Microsoft Excel.

Исследование соответствует основным принципам биомедицинской этики.

Результаты исследования

     По данным проведённого исследования выявлено, что в структуре травматизма в обеих группах преобладают лица мужского пола. В первой группе 19 (32%), во второй группе 33 (58%) пациента (диаграмма 1) (р=0,84).

Диаграмма 1. Распределение пациентов по гендерному признаку.

     Среди пациентов, как в первой, так и во второй группе преобладают лица мужского пола во всех возрастных группах. В первой группе количество мужчин составило 19 (32%), женщин- 6 (10%), во второй группе количество мужчин составило 33 (56%), женщин - 1 (2%). Средний возраст больных первой группы составил 39,2±11,2 года, второй группы - 39±10,6 лет, то есть большинство пострадавших - лица трудоспособного возраста (диаграмма 2.1, 2.2) (р=0,98).