Вопрос 65. Ожоговая болезнь. Фаза острой ожоговой токсемии

При поверхностных ожогах более 20-30% и глубоких ожогах более 10% поверхности тела (у лиц молодого и среднего возраста) развиваются выраженные общие расстройства всего организма - ожоговая болезнь. Термин «ожоговая болезнь» определяет патологические процессы, среди которых ведущая роль принадлежит эндотоксикозу из ожоговой раны, а многообразные патологические изменения внутренних органов и систем являются вторичными. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловливается площадью и глубиной поражения тканей.

В клиническом течении ожоговой болезни выделяются 4 периода:

1) ожоговый шок;

2) острая ожоговая токсемия;

3) септикотоксемия;

4) реконвалесценция (выздоровление). Ожоговый шок - клиническая форма острых нарушений жизненно

важных функций на тканевом, органном и системном уровнях, угрожающих жизни и требующих проведения неотложных мероприятий. Патофизиологической основой шока является гиповолемия, обусловленная массивной экссудативной плазмопотерей и приводящая к гипоперфузии тканей.

Диагностика ожогового шока. Площадь ожоговой раны и глубина поражения тканей - единственный видимый морфологический субстрат тяжести термической травмы. Потому они являются основными критериями при ранней диагностике шока. Шокогенной травмой у лиц молодого и зрелого возраста являются ожоги II-IIIА ст. более 20% поверхности тела (п.т.) или глубокие ожоги более 10% п.т., а у пораженных с комбинированными термо-механическими и многофакторными поражениями - и при меньшей площади ожога.

При сочетании глубоких и поверхностных ожогов, на развитие ОШ указывает также суммарный объем пораженных тканей - индекс тяжести поражения (ИТП) более 30 ед. Поверхностные поражения оцениваются в 1 ед /%, а глубокие - в 3 ед./%.

Клиника.

- Ожоговый шок. Сознание у пораженных с ожогами (без многофакторых поражений и пр.) сохранено. Они могут самостоятельно передвигаться даже при довольно обширных ожогах. Психический статус характеризуется разными вариантами: от выраженного психомоторного возбуждения до полной апатии. Типичны жалобы на боль, жажду и озноб, иногда на тошноту. При тяжелых поражениях может наблюдаться рвота. Кожный покров бледный, температура тела субнормальная. Характерными признаками ожогового шока являются: тахикардия, снижение АД и объема почасового диуреза (от олигурии до анурии). Выраженность этих расстройств зависит от тяжести поражения.

Высокая гемоконцентрация (Нв > 180 г/л, содержание эритроцитов выше 5,8 × 1012 кл/л, Ht > 0,70 л/л) указывает на значительную плазмо-потерю, которая может достигать 20-30% ОЦК. Типичны гипонатри-емия, гиперкалиемия, гиперазотемия, метаболический ацидоз.

При сочетании ожогов кожи с термоингаляционными поражениями, отравлением токсическими продуктами горения и общим перегреванием организма (многофакторные поражения) наблюдаются нарушения сознания. Обычно это обусловлено отравлением оксидом углерода, и иногда такие пораженные умирают, не приходя в сознание. Многофакторные поражения сопровождаются артериальной гипотензией и тяжелой дыхательной недостаточностью. Отсутствие сознания может наблюдаться также у пораженных с комбинированными термо-механическими поражениями вследствие тяжелого ушиба головного мозга.

- Острая ожоговая токсемия развивается вследствие интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей, бактериальными токсинами. Этот период продолжается с 3-4 дня после травмы и длится 2-3 недели (до начала гнойно-демаркационного отторжения погибших тканей).

Начало ожоговой токсемии знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и ознобов. В этом периоде часты висцеральные неинфекционные и инфекционные осложнения (пневмония, токсический миокардит, токсический гепатит, токсическая нефропатия, язвы желудочно-кишечного тракта, в т.ч. осложненные кровотечением и др.). Определяются изменения периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарастающая анемия), прогрессирует снижение сывороточных белков, диспротеинемия, гипокалиемия, в моче - альбуминурия, появляются зернистые и гиалиновые цилиндры. Характерно развитие токсической энцефалопатии в виде нарушений психики, появления бреда, возбуждения (интоксикационные психозы), бессонницы или сонливости, заторможенности.

- Септикотоксемия начинается со 2-3 недели после получения обширных глубоких ожогов и продолжается до ликвидации ожоговой раны (до нескольких месяцев).

Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, возможно развитие сепсиса, являющегося одной из основных причин гибели обожженных. В этот период может развиться ожоговое истощение: дефицит массы тела превышает 30%, прекращаются репаративные процессы в ранах, образуются пролежни, появляются безбелковые отеки.

- Выздоровление начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран.

Повышается масса тела, постепенно восстанавливаются функции внутренних органов и систем. В течение длительного времени сохраняется анемия. Окончание ожоговой болезни происходит лишь спустя 1,5-2,0 месяца после восстановления кожного покрова.