Расстройства воли и влечений, их диагностическое значение. Социально-опасное поведение лиц с расстройствами влечений. Апатико-абулический синдром

Воля - основной регулирующий механизм поведения, позволяющий сознательно планировать деятельность, преодолевать препятствия, удовлетворять потребности (влечения) в приемлемой для общества форме.

Влечение - состояние конкурентной нужды человека, потребность в определенных условиях существования, зависимость от их наличия.

Расстройства воли и влечений проявляются в клинической практике нарушениями поведения.

Выделяют количественные изменения и извращения влече­ний.

Гипербулия — общее повышение воли и влечений, затраги­вающее все основные влечения человека. Увеличение аппети­та приводит к тому, что больные, находясь в отделении, не­медленно съедают принесенную им передачу и подчас не мо­гут удержаться от того, чтобы не взять продукты из чужой тум­бочки. Гиперсексуальность проявляется повышенным внимани­ем к противоположному полу, ухаживаниями, нескромными комплиментами. Пациенты стараются привлечь к себе внима­ние яркой косметикой, броской одеждой, подолгу стоят у Зеркала, приводя в порядок волосы, могут вступать в много­численные случайные половые связи. Наблюдается выражен­ная тяга к общению: всякая беседа окружающих становится интересной для больных, они пытаются включаться в разгово­ры посторонних. Такие люди стремятся оказать покровитель­ство любому человеку, раздают свои вещи и деньги, делают дорогие подарки, ввязываются в драку, желая защитить сла­бого (по их мнению). Важно учитывать, что одновременное повышение влечений и воли, как правило, не позволяет боль­ным совершать очевидно опасные и грубые противоправные действия, сексуальное насилие. Хотя такие люди обычно не представляют опасности, они могут мешать окружающим сво­ей навязчивостью, суетливостью, вести себя неосторожно, неправильно распоряжаться имуществом. Гипербулия — харак­терное проявление маниакального синдрома.

Гипобулия — общее снижение воли и влечений. Следует учитывать, что у больных с гипобулией подавлены все основ­ные влечения, включая и физиологические. Наблюдается уменьшение аппетита. Врач может убедить пациента в необхо­димости есть, но тот принимает пищу неохотно и в малых ко­личествах. Снижение сексуального влечения проявляется не только падением интереса к противоположному полу, но и отсутствием внимания к собственной внешности. Больные не испытывают потребности в общении, тяготятся присутствием посторонних и необходимостью поддерживать беседу, просят оставить их одних. Пациенты погружены в мир собственных страданий и не могут проявлять заботу о близких (особенно удивительным выглядит поведение матери с послеродовой деп­рессией, которая не в силах заставить себя заботиться о ново­рожденном). Подавление инстинкта самосохранения выража­ется в суицидальных попытках. Характерно чувство стыда за свое бездействие и беспомощность. Гипобулия является про­явлением депрессивного синдрома.Подавление влечений при депрессии — временное, преходящее расстройство. Купирова­ние приступа депрессии приводит к возобновлению интереса к жизни, активности.

При абулии обычно не наблюдается подавления физиологи­ческих влечений, расстройство ограничивается резким сниже­нием воли. Лень и безынициативность лиц с абулией сочета­ется с нормальной потребностью в пище, отчетливым сексу­альным влечением, которые удовлетворяются самыми простей­шими, не всегда социально приемлемыми путями. Так, па­циент, испытывающий голод, вместо того чтобы пойти в ма­газин и купить необходимые ему продукты, просит соседей покормить его. Сексуальное влечение больной удовлетворяет беспрерывной мастурбацией или обращается с нелепыми при­тязаниями к матери и сестре. У пациентов, страдающих абу­лией, исчезают высшие социальные потребности, они не нуж­даются в общении, в развлечениях, могут проводить в бездей­ствии все дни, не интересуются событиями в семье и в мире. В отделении они месяцами не общаются с соседями по пала­те, не знают их имен, имен врачей и медсестер.

Абулия является стойким негативным расстройством, вмес­те с апатией составляет единый апатико-абулический синдром, характерный для конечных состояний при шизофрении. При прогредиентных заболеваниях врачи могут наблюдать нараста­ние явлений абулии — от легкой лености, безынициативнос­ти, неспособности преодолевать препятствия до грубой пассив­ности.

Описано множество симптомов извращения влечений (парабулий). Проявлениями психических расстройств могут быть из­вращение аппетита, сексуального влечения, стремление к асо­циальным поступкам (воровству, алкоголизации, бродяжниче­ству), самоповреждениям. Парабулии не рассматриваются как самостоятельные забо­левания, а являются лишь симптомом. Причинами возникновения патологических влечений бывают грубые нарушения ин­теллекта (олигофрения, тотальное слабоумие), различные фор­мы шизофрении (как в инициальном периоде, так и на за­ключительном этапе при так называемом шизофреническом слабоумии), а также психопатии (стойкие дисгармонии лично­сти). Кроме того, расстройства влечений бывают проявлени­ем нарушения обмена веществ (например, поедание несъедоб­ного при анемии или беременности), а также эндокринных за­болеваний (повышение аппетита при диабете, гиперактивность при гипертиреозе, абулия при гипотиреозе, нарушения сексу­ального поведения при дисбалансе половых гормонов).

Каждое из патологических влечений может выражаться в различной степени. Выделяют 3 клинических варианта патоло­гических влечений — обсессивные и компульсивные влечения, а также импульсивные поступки.

Обсессивное (навязчивое) влечение предполагает возникновение желаний, которые больной может контролировать в соответствии с ситуацией. Влечения, явно расходящиеся с требованиями эти­ки, морали и законности, в этом случае никогда не осуществ­ляются и подавляются как недопустимые. Однако отказ от удов­летворения влечения рождает у больного сильные переживания; помимо воли, в голове постоянно сохраняются мысли о неуто­ленной потребности. Если она не носит явного антисоциального характера, больной осуществляет ее при первой возможности. Так, человек с навязчивым страхом загрязнения сдержит влече­ние к мытью рук на короткое время, однако обязательно тща­тельно вымоет их, когда на него не смотрят посторонние, пото­му что все время, пока он терпит, он постоянно мучительно думает о своей потребности. Обсессивные влечения включены в структуру обсессивно-фобического синдрома. Кроме того, они бывают проявлением психической зависимости от психотропных средств (алкоголь, табак, гашиш и др.).

Компульсивное влечение — более мощное чувство, посколь­ку по силе оно сравнимо с такими жизненными потребностя­ми, как голод, жажда, инстинкт самосохранения. Больные осознают извращенный характер влечения, пытаются сдержи­вать себя, но при неудовлетворенной потребности возникает невыносимое чувство физического дискомфорта. Патологичес­кая потребность занимает столь доминирующее положение, что человек быстро прекращает внутреннюю борьбу и удовлетво­ряет свое влечение, даже если это связано с грубыми асоци­альными поступками и возможностью последующего наказа­ния. Компульсивное влечение может быть причиной повтор­ного насилия и серийных убийств. Ярким примером компуль- сивного влечения служит стремление к наркотику при абсти­нентном синдроме у страдающих алкоголизмом и наркомания­ми (синдром физической зависимости). Компульсивные вле­чения бывают также проявлением психопатий.

Импульсивные поступки совершаются человеком немедлен­но, как только возникает болезненное влечение, без предше­ствующей борьбы мотивов и без этапа принятия решения. Больные могут обдумывать свои поступки только после их со­вершения. В момент действия нередко наблюдается аффектив­но суженное сознание, о чем можно судить по последующей частичной амнезии. Среди импульсивных поступков преобла­дают нелепые, лишенные какого-либо смысла. Нередко боль­ные впоследствии не могут объяснить цели содеянного. Им­пульсивные поступки — нередкое проявление эпилептиформных пароксизмов. К совершению импульсивных действий так­же склонны больные с кататоническим синдромом.

От расстройств влечений следует отличать поступки, обуслов­ленные патологией других сфер психики. Так, отказ от еды бывает вызван не только снижением аппетита, но и наличием бреда отравления, императивных галлюцинаций, запрещающих больному есть, а также грубым расстройством двигательной сфе­ры — кататоническим ступором. Поступки, приводящие больных к собственной гибели, не всегда выражают стремление покончить с собой, но бывают также обусловлены императивными галлюцинациями или помрачением сознания (так, больной в состоянии делирия, спасаясь от воображаемых преследователей, выпрыгивает из окна, считая, что это дверь).

Апатико-абулический синдром проявляется выраженным эмоционально-волевым оскудением. Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокой­ными. Они малозаметны в отделении, много времени прово­дят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к деятельности, призывая к ответствен­ности и чувству долга, потому что они не испытывают стыда. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они моно­тонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, неред­ко оказывается, что больной может в течение долгого време­ни разговаривать, не проявляя признаков усталости. В бесе­де выясняется, что пациенты не испытывают никакого стра­дания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб.

Описанная симптоматика нередко сочетается с растормаживанием простейших влечений (прожорливость, гиперсексуаль­ность и др.). При этом отсутствие стыдливости приводит их к попыткам реализовать свои потребности в простейшей, не все­гда социально приемлемой форме: например, они могут мо­читься и испражняться прямо в постели, потому что им лень дойти до туалета.

Апатико-абулический синдром служит проявлением негатив­ной (дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулии являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно — от лег­кого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатико-абулическо- го синдрома — органическое поражение лобных долей мозга (травма, опухоль, атрофия и др.).