Поведения

В настоящее время обнаруживается высокий рост напряженности алкогольной ситуации в России, связанной с распространением тяжелых и необычных форм алкогольной патологии с возрастающим удельным весом алькогользависимой смертности в структуре общей летальности населения страны. Особо драматичное положение вырисовывается при анализе этих показателей в отдельных климатогеографических и социально-экономических регионах: так, на абсолютном большинстве сибирских и дальневосточных территорий продолжительность жизни ниже, а смертность выше, чем в центральных областях России.

Существенным моментом, искажающим истинную картину в оценке эпидемиологической ситуации и затрудняющим разработку современных, действенных технологий наркологической службы, является повальное расширение коммерческих и анонимных методов противоалкогольной помощи, а также ликвидация принудительного лечения алкогольной зависимости. Социальное расслоение общества привело к заметному изменению характера и содержания алкогольной болезни, приобретающей два полюсных варианта своего формирования: на одном из них со сравнительно доброкачественным течением, на другом - с явно злокачественной, разлагающей личностную структуру динамикой. Каждый из обозначенных типов алкогольной болезни имеет свою социально-психологическую сферу поражения: так, формированию социально приемлемых картин злоупотребления алкоголем подвержены целые категории лиц специфически профессионального труда (работники столовых и ресторанов, сферы обслуживания, предприниматели и бизнесмены, артисты, политики, журналисты и т.д.); с другой стороны, злокачественное проявление алкоголизации наблюдается преимущественно у лиц физического труда, с определенной узостью духовных запросов, легко спивающихся слабовольных натур, быстро опускающихся на "социальное дно" общества и составляющих его маргинальные слои. К этому следует добавить и все более искаженный менталитет самого общества, приближающийся в своем духовном выражении к образу и подобию рядового пьяницы, основной линией поведения которого является некритичное и безответственное отношение к безотрадной грядущей судьбе.

Перспектива эффективной борьбы с алкоголизмом и наркоманиями кроется в успешном предотвращении этого общественного зла, прежде всего в молодежной среде. С этих позиций жизнь диктует внедрение новых методических подходов в области превентивной подростковой наркологии. Они должны начинаться с организации амбулаторной помощи детям и подросткам, входящим в группу риска по отношению к этанолу. Ответственный за эту работу подростковый психиатр-нарколог должен осуществлять: плановое взаимодействие с соматическими службами (участковыми педиатрами, подростковыми врачами) по вопросам раннего выявления наркопатологии, консультирования в условиях поликлиник и стационаров; налаживание тесных контактов с инспекторами по делам несовершеннолетних УВД и с административными комиссиями по делам несовершеннолетних, отличающихся девиантным или делинквентным поведением; разработка конкретных программ (совместно с руководителями соответствующих администраций) по профилактике пьянства, токсикоманий и наркоманий среди подростков; установление тесного контакта с педагогическими коллективами школ, ПТУ, учебных заведений; активная диспансеризация, предусматривающая непосредственную работу с семьей несовершеннолетнего; взаимодействие с социально-психологическими службами по вопросам реадаптации и реабилитации подростков, подверженных пьянству или наркотизму; направление на стационарное лечение наиболее "трудных" пациентов.

Для оказания специализированной наркологической помощи подросткам необходимо развертывание специальных отделений, включающих: палаты интенсивной терапии, оснащенных современной аппаратурой с целью осуществления реанимационных мероприятий (включая детоксикацию); палаты для купирования состояний абстиненции и психической зависимости; лабораторно-диагностический комплекс; физиотерапевтический комплекс (с кабинетами гипербарической оксигенации, гидротерапии, массажа). В русле оценки современных новых технологий представляет интерес система ведения подростков-наркоманов по трем основным этапам (В.Я. Семке, Н.А. Бохан, С.Н. Козырев): на первом из них в условиях специализированного стационара осуществляется на протяжении 2-3 месяцев интенсивная дезинтоксикация и психотерапевтическая работа с несовершеннолетними; на втором - в условиях полустационарного звена проводится массивная комплексная (биологическая, психокорррекционная, психотерапевтическая) терапия (продолжительностью 1,5-2 месяца); на третьем - направленная восстановительная работа как с самим подростком, так и его ближайшим окружением (она проводится в течение 2-3 месяцев, как правило, в загородных условиях, с привлечением родителей, подключением методик личностной реконструкции, трудотерапии).

Одним из путей повышения эффективности профилактической работы является дифференцированность профилактических мероприятий, их направленность на конкретный контингент. В связи с этим в профилактической работе можно выделить два звена (Воеводин И.В., 1998). Во-первых, это изучение наркологической ситуации в целом по территории, уточнение роли тех или иных факторов риска в развитии наркомании, анализ показателей, характеризующих ситуацию, на основе чего вырабатывается общая стратегия профилактики наркотизма в данном административном регионе. Во-вторых, изучение особенностей ситуации в тех или иных группах (в основном - учебных коллективах), что позволяет осуществлять профилактику в данной группе дифференцированно, с учетом выявленных особенностей.

На этапе практического применения полученных данных в профилактической фазе целесообразно подключение к работе всех специалистов, занятых в данной области, - врачей, педагогов, психологов, сотрудников правоохранительных органов, прессы, административно-управленческого аппарата; особенно важным является сотрудничество со специалистами в области психологии - для совместной разработки и внедрения дифференцированного подхода к профилактике наркотинизма. По-прежнему высока значимость медико-социальных последствий алкоголизма, многолетняя история профилактики которого в нашей стране имеет периоды подъема и спада общественной активности в данном направлении.

Алкоголизация и наркотизация, являясь своеобразной формой патологической адаптации личности, могут рассматриваться как аддиктивный эквивалент аутодеструктивного поведения - неосознанного стремления личности к физическому или моральному саморазрушению. Лица с низкой фрустрационной толерантностью, перманентным дистимическим фоном настроения, гипофорией (отсутствием хорошего настроения) наиболее подвержены риску формирования аддиктивной патологии как способу бегства от реальной жизни с последующим формированием депрессивного варианта вторичной наркотической психопатизации личности с суицидальными тенденциями. Соответственно, алкоголизм (наркотизация) с суицидальными попытками в анамнезе носит злокачественный характер и отличается повышенной агрессивностью в опьянении, высоким уровнем астенизации и депрессии в абстиненции.

Исходя из пейсмеккерных механизмов мотивационных нарушений при алкоголизме, а также клинической и нейробиологической интерпретации синдромообразования алкогольной зависимости, развитие патологического влечения к алкоголю объясняется образованием новой нейрофункциональной организации (патодинамической системы), выполняющей роль ключевого системообразующего и управляющего звена - патологической доминанты, опосредующей свое влияние через нейромедиаторные механизмы. Взаимодействие алкоголя с нейромедиаторами головного мозга рассматривается как важнейшее звено патогенеза алкогольной зависимости.

Профилактические программы алкоголизма на этапе купирования алкогольного абстинентного синдрома основаны на биологически ориентированной терапии, направленность и интенсивность которой дифференцированы регистром психопатологических проявлений патологического влечения к этанолу и структурой органопатологических токсикогенных эффектов этанола. На этапе отвыкания от алкоголя психотерапевтические программы с применением щадящих вариантов активных (аверсивных, сенсибилизирующих) методик целесообразно осуществлять только после проведения многоуровневой патогенетической и дифференцированной терапии алкогольно-коморбидного поражения головного мозга.

Ситуация в наркологии, как и в психотерапии в целом, в течение десяти лет реформирования общества синхронно видоизменялась в соответствии с теми или иными политико-экономическими коллизиями. Знаменитая антиалкогольная кампания 1985 года недаром получила определение «эксперимента века». Декларация тотального трезвого образа жизни, достигнув апогея в 1987 году, привела к противоречивым результатам и негативным побочным последствиям. При гипертрофии алкогольной проблемы парадоксальным оказалось регламентированное государством отношение к наркоманиям, декларировавшее отсутствие проблемы по известному принципу: нет наркоманов — нет проблемы. Ситуация с употреблением наркотиков и ростом наркомании по аналогии с алкогольной ситуацией позволяет увидеть картину, возникшую при искусственном смещении акцентов. В период антиалкогольной кампании аддиктивные формы поведения подростков приобрели отчетливое токсикоманическое направление. Они использовали ингаляционно продукты бытовой химии, принимали транквилизаторы и антигистаминные препараты для усиления психотропного эффекта суррогатов алкоголя, медикаменты, содержащие фенобарбитал и эфедрин. Это позволило уже в те годы прогнозировать нарастание наркогенного потенциала. Тлеющее подспудно, «в единичных случаях», потребление наркотических средств, недоступное официальной статистике, в начале 90-х годов разразилось невиданной по масштабу эпидемией, охватившей целое поколение 12-18-летних.

Число подростков, употребляющих наркотики, за последние 10 лет увеличилось более чем в 10 раз. Почти в геометрической прогрессии выросла за эти годы заболеваемость: с 1,1 (на 10 тысяч населения) в 1993 году до 22,8 в 1997-м. Каждый наркоман «заражает» 8—10 человек. Расширяется арсенал наркотических средств (появляются экзотические для многих районов страны эмпатогены, основанные на амфетамине, дорогостоящих героине и кокаине). Вовлекаются в употребление наркотиков девушки-подростки. Отчетливо доминирует употребление суррогатного препарата опия-сырца, обработанного уксусным ангидридом и вводимого внутривенно. Кроме острой и хронической интоксикации самим наркотическим веществом, которое в процессе ацетилирования превращается в неочищенный героин, в результате использования одного шприца для инъекций при групповом употреблении наркотика растет заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами В и С, количество подозреваемых в ВИЧ-инъекции наркоманов.

Нет сомнения, что количество наркозависимых больных, нуждающихся в лечении и реабилитации, при такой крайне не благоприятной статистике будет увеличиваться. Для стабилизации ситуации, замедления роста наркомании необходимы комплексные программы превентивных и реабилитационных мероприятий. Предлагаемая нами структура медицинской реабилитации больных основана на принципе максимальной индивидуализации лечения и поэтапности восстановительного периода соответственно динамике патологического аддиктивного процесса.

Первый этап реабилитационного цикла начинается с диагностического обследования, которое позволяет получить полное представление о состоянии психической и соматоневрологической сферы пациента. Методы дезинтоксикации направлены на достижение безопасной и гуманной отмены наркотического средства и обеспечивают контролируемую абстиненцию, сводя степень тяжести симптомов и дистресс состояния отмены к минимуму. Продолжительность этапа - 7-14 дней. Порогом перехода к следующему, второму этапу реабилитации служат критерии редукции синдрома отмены (исчезновение вегетосоматической, алгической симптоматики, субъективно удовлетворительное самочувствие) при сохранении психопатологических и диссомнических расстройств, свойственных постабстинентному периоду. На этом этапe предпочтение отдается немедикаментозным методам. Это физиотерапевтический комплекс, включающий микроволновую терапию, электросон, массаж, физические упражнения, методы экстракорпорального воздействия (плазмаферез, УФО крови). Фармакотерапия на этом этапе включает в себя церебро-, ангио- и гепатопротекторные средства, корректоры поведения и тимолептические препараты.

Для выбора оптимальной психотерапевтической тактики проводится завершающий психодиагностический комплекс обследования пациента: изучаются его личностные характеристики и состояние дезадаптации с помощью стандартизированного набора психодиагностических тестов, в плановом порядке осуществляется повторное соматическое и неврологическое обследование, анализируются в динамике данные лабораторных, клинических и параклинических обследований. Психотерапевтический комплекс состоит из различных кратко- и долгосрочных вариантов воздействия суггестивных методов, групповых, дискуссионных, когнитивно-поведенческих, а также трансперсональной рефлексии (техник «свободного дыхания»). Продолжительность данного этапа - 50-60 дней. Пройдя его, пациенты с закрытого стационарного режима переводятся на амбулаторный. В амбулаторном режиме проходит третий этап реабилитационного цикла. Этот долгосрочный завершающий курс предполагает консультативную помощь, поддерживающие фармако- и психотерапию, участие в длительных терапевтических группах.

Патогенетически обоснованная фармакотерапия опийной наркомании включает лечение острой интоксикации и передозировки наркотических веществ; купирование синдрома отмены; терапию соматических последствий интоксикации, а также лекарственное воздействие на мотивационно-эмоциональные сдвиги, лежащие в основе стремления к повторному приему наркотиков и рецидиву заболевания. На стадии психической зависимости от наркотика преобладает общеукрепляющая терапия и фитотерапия (лечение отварами трав с успокаивающим действием — валерианы, мяты, пустырника, крапивы); использование витаминов группы В; средств, регулирующих метаболические процессы — гипогликемические дозы инсулина, большие дозы аминокислот (глютаминовая, глицин).

Купирование синдрома отмены представляет собой форму паллиативной помощи и предшествует более специфическим методам лечения наркозависимости При этом мы применяем лекарства, не являющиеся препаратами зависимости. Известно, что опийная абстиненция протекает на фоне адренергического возбуждения. Соответственно, средствами патогенетической терапии служат препараты с альфа- и бета-адреноблокирующим действием. Из неопиатных патогенетических схем наиболее распространено применение клонидина (гемитон, клофелин).

Наиболее трудная задача — разработать методы контроля эмоционально-мотивационных эффектов наркотической интоксикации. Разрушение порочного круга «наркотизация — синдром отмены с патологическим влечением к наркотику — повторная наркотизация» становится возможным при устранении психотропного эффекта наркотика, подавлении системы положительного подкрепления наркотической мотивации. Эти принципы, по данным преимущественно зарубежной литературы, в настоящее время реализуются с помощью следующих способов фармакологического контроля: блокирование эмоционально-позитивного эффекта наркотиков с помощью антагонистов; применение веществ-агонистов, имитирующих эффект наркотика; фармакологическая коррекция нейромедиаторных изменений, вызванных наркотической интоксикацией и предположительно связанных с патологическим влечением.

Примером первого типа контроля может служить терапия опийных наркоманий антагонистами опиатных рецепторов. Основным препаратом служит налтрексон. Он блокирует опиатные рецепторы и тем самым предупреждает развитие опиатной эйфории. Предполагается, что стойкая блокада рецепторов вызывает их пролиферацию и ускоренное восстановление функций эндогенной опиатной системы, дефицит которой играет ведущую роль в развитии патологического влечения. В настоящее время государственных закупок этого препарата нет.

Второе направление связано с применением имитаторов действия наркотиков. Полный антогонист опиатных рецепторов — метадон. Метадоновая терапия базируется не на отмене наркотика, а на замене его контролируемым наркотическим веществом, также способным вызывать зависимость. Переключение больного с одного вида зависимости на другой безусловно отрицательный фактор. Но когда пероральный метадон применяют в адекватных дозах, направленных на продолжительную поддержку, употребление запрещенных опиоидов значительно сокращается. Уменьшаются криминальная активность, риск заражения ВИЧ-инфекциями, а также количество смертей от передозировки. Идеология «метадоновых программ» у нас в стране не принята.

Дифференцированная психофармакотерапия нсйролептиками и антидепрессантами представлена на всех этапах реабилитации больных наркоманиями с предпочтением седативных препаратов и «гипнотиков» на первом этапе, тимолептиков и корректоров поведения — на втором, актопротекторов и ноотропов — на третьем.

Лица с низкой фрустрационной толерантностью, перманентным дистимическим фоном настроения, гипофорией наиболее подвержены риску формирования аддиктивной патологии как способу бегства от реальной жизни по механизму эмоционально-ориентированного психологического преодоления («Coping Behavior») с последующим «освобождением» при помощи «патологических адаптогенов». Таким образом, аффективные нарушения и аддиктивные состояния как проявления импульсивных аутодеструктивных неосознанных действий могут иметь единые биологические механизмы и рассматриваться как результат снижения выработки церебральных моноаминов.

Учитывая сложную психопатологическую структуру депрессивных состояний при наркоманиях, сочетающихся с астеническими, дисфорическими, агрипническими проявлениями синдрома отмены, наиболее часто применяют седативные антидепрессанты.

Положительные результаты при проведении гемосорбции подтверждают интоксикационную природу некоторых феноменов, развивающихся при опийной абстиненции, хотя о целесообразности и необходимости использования этого метода высказывают противоречивые мнения. Помимо механизмов удаления токсинов плазмаферез оказывает неспецифическое стимулирующее действие на обменные процессы путем изменения патологического гомеостаза и образования биологически активных веществ из разрушенных форменных элементов крови.

Традиционными средствами дезинтоксикации являются внутривенные инфузии гемодеза, гипертонических, изотонических растворов в сочетании со средствами, влияющими на тканевый процесс: панангином, кокарбоксилазой, рибоксином, сульфатом магния, малыми дозами инсулина, глюкозой. (При использовании клофелиновой схемы терапии синдрома отмены внутривенные капельные вливания большого количества жидкости не показаны.) В капельницу можно добавить небольшие дозы антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов. Во всех случаях осуществляется профилактика гипотензивных состояний. На наш взгляд, применение ноотропов, актопротекторов, витаминных комплексов показано на втором и третьем этапе восстановительного периода, когда проходят симптомы отмены, формируются состояния устойчивого гомеостаза и воссоздается близкая к норме жизнедеятельность организма. Вовлечение больного в психотерапевтический комплекс начинается с момента поступления его в центр медицинской реабилитации и предполагает прохождение ряда этапов.

На первом этапе решаются следующие задачи: преодоление скрытой анозогнозии, формирование у больного установки на лечение, осознание бесперспективности избранного им стиля жизни и определение валидных путей выхода из деструктивной ситуации. Для реализации указанных задач наиболее эффективной и оправданной оказалась индивидуальная форма психотерапии, которая была желательной для всех больных. Предполагается, что подростки (основной контингент стационара) отличаются своеобразной анозогнозией. Они частично признают свои нарушения поведения и употребление токсических веществ, но считают, что «так все делают» и «могут сами все исправить», а стационирование расценивают как уступку милиции, родителям. Для формирования установки на лечение эффективным оказался подход, при котором врачами предписывалось не говорить о нарушениях поведения, возможных тяжелых последствиях употребления одурманивающих веществ, не касаться проблем диагноза, а попытаться смягчить ситуацию, дать почувствовать подростку доброжелательную заинтересованность в его судьбе.

На втором этапе основными задачами психотерапии являются формирование устойчивой мотивации на отказ от приема наркотиков, осознанной критики своего прошлого, реконструкция утраченных чувств собственного достоинства и необходимости возвращения к новым ролевым позициям в обществе. Для групповой психотерапии создаются закрытые психотерапевтические группы. Требования в отношении строгого соблюдения регламента занятий необходимо строить с учетом негативного отклонения подростков к любым ограничениям. Следует учитывать также, что данный контингент испытывает минимальную потребность к работе в группе. Подростки не в состоянии переносить никаких замечаний, давления, ущемления их желаний. Большое значение имеет механизм индукции, как правило, отрицательной. Методикой выбора для реализации указанных задач являлась групповая дискуссия.

Цикл групповой психотерапии целесообразно разделить на 4 курса. В процессе первого курса больной рассказывает о себе, о том, что привело его в стационар, и какие проблемы возникали у него в связи с употреблением наркотиков. На втором курсе обсуждаются особенности подросткового возраста; отрицательное влияние на организм одурманивающих средств; проблемы в учебе, работе, связанные с употреблением наркотиков, конфронтация с семьей, милицией; методы лечения наркомании. Формы ведения бесед различны, они обязательно сопровождаются возникновением мнений, использованием самоотчетов больных, анонимным обсуждением историй болезни, феномена «психотерапевтическое зеркало». Часто именно во время дискуссий появляется ролевое психотерапевтическое воздействие, релаксирующий психотерапевтический эффект. На третьем курсе проводится ситуационный тренинг. Игровые приемы оказываются особенно эффективны. Разыгрываются такие ситуации: «Я и компания», «Я и непредвиденная ситуация», «Я и мой характер». Больные сами перечисляют различные комбинации жизненных обстоятельств, которые вызывали у них влечение к наркотикам. Вместе с врачом они разрабатывают новые стереотипы поведения при указанных ими ситуациях, обсуждают возможные ближайшие и отдаленные перспективы. На четвертом курсе проводится гипноз - отдых и аутогенная тренировка. Формулы самовнушения подбираются строго индивидуально и определяются ситуациями, в наибольшей степени создающими риск возобновления приема наркотиков. Внушаются оптимальные линии поведения при этих обстоятельствах.

Параллельно следует начинать работу с семьей, выявить степень дисгармоничности семейных отношений. Для адаптации к новому состоянию «трезвости» зависимому лицу очень нужна адекватная поддержка ближайшего окружения, особенно родителей. Используемые методы позволяют разрушить иллюзию уникальности переживаемого кризиса, мобилизовать ресурсы для его преодоления, снять с родителей часть ответственности за ситуацию, разделить ее с ребенком и социальным окружением. При этом формируются конструктивные стереотипы поведения матери (отца) в отношении зависимого от наркотиков ребенка, приятие факта его болезни и выработка адекватных требований к его поведению. Наряду с традиционными психотерапевтическими техниками хороший эффект наблюдается от использования музыкальной релаксационной терапии.

Нами разработаны и апробированы несколько комплексов упражнений, сочетающих в себе как динамические, так и координаторно-изометрические компоненты наряду с подвижными играми и настольным теннисом. При таком фрустрационном пороге пациентов, амотивационном комплексе особенностью проведения лечебной физкультуры является необходимость перманентной эмоциональной поддержки с положительным, когнитивным подкреплением. Слабость побуждений, неадекватная оценка собственных возможностей требуют постоянной коррекции их активности и правильности выполнения заданий. На начальном этапе часто возникают отказы от участия в данном реабилитационном цикле, реакции негативизма, оппозиции. В таких ситуациях положительную роль играет психологическое воздействие группы, игровой и состязательный компоненты двигательного комплекса, переключение от вынужденного, бездействия к целенаправленной физической активности. Комплекс лечебной физкультуры и упражнения на тренажерах, завершающие кризисную терапию, позволяют купировать остаточные болевые проявления, способствуют восстановлению ночного сна, в значительной мере снимают эмоциональное напряжение у пациентов. Психотерапевтическое воз действие, проводимое во время лечебной физкультуры, позволяет формировать у подростков установки на совершенствование своих физических данных как альтернатива употреблению наркотиков. Реализация разработанной программы реабилитации позволит оказывать помощь больным наркоманиями не только в виде комплекса паллиативных мер, снижающих тяжесть синдрома отмены, но и в полном объеме как терапию наркотической зависимости в целом.

Важнейшей составной частью превентивной наркологии являются разработка и осуществление профилактических мероприятий в отношении больных наркоманиями, тенденция к увеличению количества которых принимает угрожающий характер. В реабилитации больных наркоманиями особое место занимают психотерапевтические программы. Правильно избранная психотерапевтическая тактика является основой эффективной реабилитации больного с момента поступления, диагностического обследования и дезинтоксикации, в период постабстинентных аффективно-волевых расстройств для создания мотивации в дальнейшей терапии и формирования устойчивой ремиссии на заключительном этапе реабилитационного цикла. В преморбиде у больных опийной наркоманией имеют место расстройства психоневрологического статуса в детстве: доминирование возбудимых черт характера с признаками гиперактивации поведения, трудности при обучении в школе, плохая успеваемость, дублирование классов, дисциплинарные проблемы. Ретроспективно это можно оценить как симптомы минимальной мозговой дисфункции (ММD), которые иногда сохраняются до взрослого возраста, являясь причиной развития антисоциального поведения.

Токсическая нагрузка в раннем подростковом периоде (начало наркотизации может приходиться на возраст 13-14 лет) искажает идеаторное интеллектуальное развитие, что в последующем проявляется непродуктивностью мышления, невозможностью решения интеллектуальных задач, низким духовным потенциалом (отсутствием духовных потребностей), нарушением перехода в последующие возрастные категории и как следствие - социальной дезадаптацией. Вовлечение больного в психотерапевтический комплекс начинается с момента поступления его в центр медицинской реабилитации и состоит в выработке адекватной реакции пациента на стационирование, поисках путей преодоления зависимости и создание условий для последующей социальной адаптации.

Дезактуализирующая рациональная психотерапия заключается в ежедневных индивидуальных встречах с врачом и планомерно проводимых беседах, каждая из которых ориентирована на достижение определенного результата. Первые беседы были направлены на установление психотерапевтического контакта, что достигается терпеливым выслушиванием больного, проявлением личной заинтересованности врача в нем. В последующем психотерапевт способствует более активной концентрации внимания больного на психотравмирующей ситуации, добиваясь эмоционального освобождения от негативных переживаний. Затем психотерапевтические беседы становятся более расширенными в плане обсуждаемых тем, могут касаться значимых для пациента межличностных отношений, других областей жизни и ведут к выработке наиболее целесообразной линии поведения. В отдельных случаях рациональная дезактуализирующая психотерапия дополняется сочетанием с методиками нейролингвистического программирования (рефрейминг, работа с "линией жизни"). Информацию о проявлениях и последствиях наркоманий подростки могут воспринимать отстраненно, не относя ее к себе лично. Для того, чтобы они могли сами идентифицировать у себя клинические проявления заболевания, с ними обсуждаются конкретные, возникавшие у них ранее состояния (расстройства сна, аппетита, слабость) и связанные с ними жизненные ситуации.

Во время индивидуальных бесед у подростков, несмотря на их некритичность, редко обнаруживается позиция активного неприятия необходимости полного отказа от приема наркотиков. Внимание сосредоточивается на трудностях, которые сразу ожидают подростков при попытке начать трезвый образ жизни. В дальнейшем обсуждаются вопросы, связанные с назначением лекарственных препаратов, формируется отношение к групповой психотерапии. Рациональная психотерапия строится с учетом патохарактерологических особенностей подростков. Данный этап психотерапии является самым ответственным, так как позволяет формировать желаемое поведение больного, доверительное его отношение к методу, позитивную установку на ожидаемый эффект и целесообразность продолжения данной терапии.

Для групповой психотерапии создаются закрытые психотерапевтические группы. Требования в отношении строгого соблюдения регламента занятий строятся с учетом того, что у подростков выражен негативизм к любым ограничениям. Учитывается также, что данный контингент подростков испытывает минимальную потребность к работе в группе. Подростки зачастую не могут переносить никаких замеча­ний, давления, ущемления их достоинств. Большое значение имеет механизм индукции. Подростки индуцируются не только соседями по палате, но и своими приятелями, постоянно пытающимися вступить с ними в контакт. Все случаи грубых нарушений дисциплины подлежат обсуждению в группе, при этом часто обнаруживаются неадекватность представлений подростков об окружающем мире, несформированность позиций и суждений, отсутствие навыков нахождения компромиссов в отношениях с близкими людьми. Методикой выбора для реализации указанных задач является групповая дискуссия. Цикл групповой психотерапии включает 4 курса. В процессе первого курса больной рассказывает о себе, о том, что привело его в стационар, какие проблемы возникали у него в связи с употреблением наркотиков.

На втором курсе обсуждаются следующие темы: особенности подросткового возраста; отрицательное влияние на организм однократных приемов наркотиков и других одурманивающих средств; наркомания - это болезнь всего организма; проблемы в учебе, работе, связанные с употреблением наркотиков; конфронтация с семьей, милицией; методы лечения наркомании. Формы ведения бесед различны, но они обязательно должны сопровождаться столкновением мнений; используются самоотчеты больных, анонимное обсуждение историй болезни, "психотерапевтическое зеркало". Часто именно во время дискуссий появляются ролевое психотерапевтическое взаимодействие, релаксирующий психотерапевтический эффект.

Третий курс групповой психотерапии основан на ситуационном тренинге. Игровые приемы оказываются особенно эффективными. Разыгрываются такие ситуации: "Я и компания", "Я и непредвиденная ситуация", "Я и мой характер". Больные сами перечисляют различные комбинации жизненных обстоятельств, которые вызывают у них снижение настроения, нарушения сна, усиливают влечение к наркотикам. Вместе с врачом разрабатываются новые стереотипы поведения при указанных ими ситуациях, обсуждаются возможные ближайшие и отдаленные перспективы.

Во время четвертого курса проводятся гипноз - отдых и аутогенная тренировка. Формулы самовнушения подбираются строго индивидуально и определяются ситуациями, в наибольшей степени создающими риск возобновления приема наркотиков, внушаются оптимальные линии поведения при таких обстоятельствах. Параллельно необходимо начинать работу с семьей с выявлением степени дисгармоничности семейных отношений. Поскольку в формировании зависимости решающую роль играют социальные факторы, реабилитация таких больных включает работу с ближайшим окружением и в первую очередь с его семьей. Для адаптации к новому состоянию "трезвости" зависимому лицу очень важна адекватная поддержка ближайшего окружения, особенно родителей.

Интерес к наркотическим веществам проявляют подростки и молодые люди как из функциональных (благополучных), так и из дисфункциональных (неблагополучных) семей. При этом более раннее обращение за помощью к специалистам было характерно для функциональных семей. Заинтересованность родителей в судьбе ребенка, адекватное отношение к лечению и регулярная психологическая поддержка всей семьи в восстановительный период позволяют преодолеть семейный кризис и контролировать зависимость.

В дисфункциональной семье работа проводится с пациентом и его матерью, поскольку у матери более выражены мотивы на обеспечение лечения и поддержки ребенка. Имеют значение две психологические ведущие особенности матерей больных зависимыми состояниями: чувство вины за ошибки в воспитании ребенка и склонность возлагать на себя ответственность за внутрисемейные отношения и личностные проблемы других членов семьи. Психотерапевтическая помощь таким семьям проводится поэтапно. Первый этап включает психологическое обследование пациента с выявлением его личностных особенностей и познавательных возможностей. Членам семьи предлагается цветовой тест Люшера, позволяющий оценить динамику эмоционального состояния. Матери обнаруживают выраженное эмоциональное напряжение, чувство вины, обиды, растерянность, чувство безысходности, недостаток компетентности в проблеме ребенка, отсутствие стереотипов поведения в связи с кризисной ситуацией в семье, выраженную потребность в сопереживании, понимании, сочувствии, консультации специалиста.

Второй этап предполагает ознакомление с проблемой, возможность для матери проявить чувства, высказать свои опасения, убеждения по поводу зависимости ребенка. Асоциальность в поведении ребенка не позволяет матери обсудить его заболевание в привычном окружении. На этом этапе снижается эмоциональное напряжение у матери, проясняется ситуация, определяются пути и цели психотерапевтического диалога.

На третьем этапе мы предлагаем информационную часть психокоррекционной работы: разъяснительную, дидактическую, дискуссионную. Используемые методы позволяют разрушить иллюзию уникальности переживаемого кризиса, мобилизовать ресурсы для его преодоления, снять с себя часть ответственности за ситуацию и разделить её с ребенком и социальным окружением. В терапии следующего этапа создаются условия для конструктивного изменения жизненной позиции матери, объективной оценки ситуации, адекватного понимания своей роли и доли участия в судьбе ребенка. Пятый этап посвящается работе с негативными чувствами матери (чувством вины, обиды, снижением собственной значимости и потерей смысла жизни). Важно помочь матери мобилизовать новые возможности, найти новые цели и смысл жизни. Наряду с традиционными психотерапевтическими техниками хороший эффект сопутствует использованию музыкальной релаксационной терапии. На заключительном этапе устанавливаются пути формирования конструктивных стереотипов поведения матери в отношении зависимого от наркотиков ребенка, принятия факта его болезни, выработка адекватных требований к поведению сына или дочери. Одним из важных аспектов психотерапевтической работы являлась работа, направленная на повышение физических возможностей больного, коррекцию статики, координации движений и совершенствование двигательных навыков.

Известно, что у больных с наркотической зависимостью происходит нарушение координации точных движений. Механизмы этого явления обусловлены интоксикационным поражением головного мозга с преимущественной локализацией нарушений в мозжечковых структурах, как наиболее чувствительных к токсическим воздействиям. Неадекватное повышение моторной активности говорит о состоянии перевозбуждения двигательных отделов головного мозга. Изменения биоэлектрической активности головного мозга в состоянии наркотической абстиненции проявляются не только двигательными нарушениями, но и выраженными расстройствами чувствительности. Наиболее тяжелые клинические проявления - болевые ощущения у данной категории пациентов - связаны с восприятием раздражений с поверхностей, испытывающих наибольшую нагрузку (суставы, сухожилия, мышцы, позвоночник), на фоне сниженного болевого порога.

В контексте изложенного в реабилитационные программы для больных с наркотической зависимостью включаются комплексы "телесно-ориентированной" двигательной терапии. Низкая физическая готовность больных и их соматическая отягощенность не позволяют использовать уже разработанные комплексы лечебной физкультуры для данной категории больных. Существуют различные точки зрения на то, какие виды нагрузок предпочитать и как структурировать занятия. Так, например, московские школы реабилитации склоняются к проведению занятий в группах с преобладанием подвижных игр и низким уровнем физической нагрузки. По методикам "Нарконона" предпочтительны длительные физические упражнения в невысоком темпе с упором на выносливость. Последователи восточных направлений делают упор на высоко координированные изометрические упражнения в медленном темпе до выраженной усталости.

В целом наркоманическая ситуация в России остается напряженной и трудно предсказуемой. Данные официальной статистики свидетельствуют, что уровень заболеваемости наркоманиями в стране в 1999 году достиг показателя 41,8 на 100 тысяч населения и возрос по сравнению с 1990 годом в 13,5 раза («Медицинская газета», № 15, 26 января 2001 года). Становится очевидным, что одними медикаментозными вмешательствами не обойтись, нужны комплексное лечение и личностная реконструкция, в которых существенное значение имеет социально-психологический аспект: вывести пациента из «патогенного» окружения, расширить круг интересов, обрести достойный уровень человеческой культуры (а значит, и здоровья) и удовлетворение необходимых для конкретной личности потребностей (уважения, защиты, избегания неудач, поиска помощи, познания, созидания, признания, независимости, порядка и др.). Формирование надежной стрессоустойчивости, мобилизации физических и душевных ресурсов граждан – задача не только медицинского плана, но и многих слоев общества, начиная от сферы народного образования и заканчивая производственным циклом. Требуются совместные усилия для продуктивного взаимодействия общественных, экономических, научных и политических институтов с целью преодоления кризисных ситуаций, улучшения микро- и макросоциального климата, экологической обстановки, поиска средств выхода из кризиса российского общественного здоровья. Объектом пристального внимания должны стать все формы отклоняющегося поведения, начиная с химических зависимостей (в первую очередь, алкогольной, наркотической, табакокурения) и завершая относительно безопасными, «респектабельными» (информоголизм, работоголизм, пищевая зависимость и т.п.).