double arrow

Обсессивно-компульсивное расстройство



ДЕПАРТАМЕНТ образования ГОРОДА МОСКВЫ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ

ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Инновационная образовательная программа

"Формирование системы психологического образования в университете как базовом ресурсном центре практической психологии "

Методическое пособие для самостоятельной работы студентов

По дисциплине

«Учение о неврозах»

Исполнитель

канд. психол. н.

Калина О. Г.

Москва

2008 г.

Планирование самостоятельной работы студента

Тема 1. Невроз как нозологическая единица

Впервые термин «невроз» появился в конце 18 века для обозначения состояний поражения нервной системы, которые не былы вызваны какой-либо соматической болезнью. В начале 20 века некоторые психиатры стали относить к неврозам заболевания, причиной возникновения которых являлись какие-либо психогенные факторы.

Наиболее существенную роль в понимании смысла невротического симптома сыграл З. Фрейд. Он отличал актуальные неврозы, возникающие из-за соматического расстройства сексуальности, и психоневрозы. Однако, даже внутри психоаналитического теоретизирования нозологическая категория невроза была окончательно очерчена не сразу. Согласно Ж. Лапланшу и Ж.-Б. Понталису невроз – «душевное расстройство психогенного происхождения; его симптомы в символической форме выражают психический конфликт, имевший место в ранней истории субъекта, и представляют собой компромисс между желанием и защитой».




В современной классификации психических расстройств отказались от диагноза «невроз», поскольку, во-первых, невроз труден для определения. Во-вторых, состояния, которые он охватывает, имеют между собой мало общего. В-третьих, более определенная формулировку диагноза (например, тревожное расстройство или обсессивное расстройство) несет больше информации. Тем не менее в МКБ-10 есть рубрика «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Есть мнение, что исключение понятия невроз из современной классификации связано с тем, что данный термин широко используется психоаналитиками и некоторые психиатры связывают его с психоаналитической этиологией.

Несмотря на это термин «невроз» широко используется в психиатрической практике качестве собирательного термина для обозначения психических расстройств, объединенных тремя общими признаками. Во-первых, все они представляют собой функциональные расстройства, т.е. не сопровождаются органическими заболеваниями мозга. Во-вторых, они не являются психозами, т.е. больной, независимо от тяжести состояния, не утрачивает контакта с внешним миром, с реальной действительностью. В-третьих, для них – в отличие от расстройств личности – скорее характерно наличие ясно различимого момента начала, чем непрерывное развитие с ранних лет взрослой жизни. Эти критерии очерчивают обширную группу состояний, включающих такие специфические синдромы, как тревожные и обсессивные расстройства, а также менее четко дифференциированные состояния, например малые аффективные расстройства и адаптационные реакции.



АКТУАЛЬНЫЙ НЕВРОЗ

– разновидность невроза, обусловленного соматическими причинами и связанного с сексуальным расстройством в данный момент времени. Определение «актуальный» относится к неврозу, причины которого кроются в обстоятельствах, непосредственно воздействующих на человека. Тем самым актуальный невроз отличается от психоневроза, причиной возникновения которого являются прошлые переживания человека.

Понятие «актуальный невроз» было использовано З. Фрейдом в статье «Сексуальность в этиологии неврозов» (1898). Он считал, что при нормальной сексуальной жизни не бывает актуального невроза. Этиологическое значение сексуальной жизни является общим при актуальных неврозах. Так, мужчина, довольствующийся определенным видом сексуального удовлетворения, например «ручным онанизмом», заболевает определенной формой актуального невроза. Человек заболевает неврозом тогда, когда его Я теряет способность распределять сексуальную энергию, либидо.

З. Фрейд проводил различие между актуальными неврозами и психоневрозами: истоки происхождения первых усматривались им в событиях настоящего, вторых – в событиях прошлого; механизм образования симптомов в первом случае характеризовался им как соматический, во втором – как символический. Симптомы актуальных неврозов и психоневрозов являются ненормальным проявлением либидо, замещением удовлетворения. Но в отличие от психоневрозов симптомы актуальных неврозов (раздражение в каком-либо органе, ощущение боли, давление в голове, ослабление или задержка функции) не имеют, по З. Фрейду, никакого «смысла», никакого психического значения. Они «не только проявляются телесно, как, например, и истерические симптомы, но сами представляют собой исключительно соматические процессы».

Основатель психоанализа полагал, что по своей симптоматике и своеобразию воздействия на все системы и функции органов человека актуальные неврозы обнаруживают сходство с болезненными состояниями, возникающими в результате хронического влияния ядовитых веществ или их лишения. Сходство между ними состоит и в том, что в обоих случаях болезненные состояния могут быть результатом действия ядовитых веществ, не введенных в организм человека и чуждых ему, а образованных в процессе собственного обмена веществ. На этом основании З. Фрейд полагал, что актуальные неврозы являются следствием «нарушения сексуального обмена веществ», возникающего в силу того, что сексуальных токсинов производится больше, чем данный человек может усвоить, или из-за внутренних помех, мешающих правильному использованию этих веществ.

Говоря о сексуальном обмене веществ или «химизме сексуальности», З. Фрейд не касался вопроса о его содержании, так как проблема «сексуального токсина» как носителя всех раздражающих воздействий либидо выходила за рамки компетенции психоанализа. В «Лекциях по введению в психоанализ» (1916/17) он лишь подчеркнул, что созданное им научное здание психоанализа является только надстройкой, которая должна быть когда-нибудь поставлена «на свой органический фундамент». И следовательно, психоанализ немногое может сделать для объяснения актуальных неврозов, симптомы которых возникают, как он предполагал, из-за вредного токсического воздействия на человека. По своей природе эти неврозы «не дают возможности применять психоанализ», который должен, по словам З. Фрейда, предоставить задачу их объяснения «биологическому медицинскому исследованию». В этом отношении актуальные неврозы рассматривались им как бесплодные для психоанализа, что фактически было повторением ранее высказанной в совместно написанной с Й. Брейером работе «Исследование истерии» (1895) мысли: катартический метод может устранить истерический симптом, но он бессилен против явлений неврастении и лишь редко, окольными путями влияет на психические последствия невроза страха.

Вместе с тем З. Фрейд проявил некоторый интерес к актуальным неврозам, так как усматривал тесную клиническую связь между ними и психоневрозами, для прояснения природы и лечения которых психоанализ выступал в качестве важнейшего технического средства. В частности, он различал три формы актуальных неврозов: неврастению, невроз страха и ипохондрию. По его мнению, эти формы актуальных неврозов иногда встречаются в чистом виде (неврастению и невроз страха можно наблюдать у молодых людей), но чаще переплетаются между собой, смешиваются друг с другом и с психоневротическими заболеваниями.

З. Фрейд исходил из того, что существенная связь между симптомами актуальных неврозов и психоневрозов способствует пониманию образования симптомов последних. Он считал, что симптомы актуального невроза часто являются «ядром и предваряющей стадией развития» психоневротического симптома. Такое отношение наблюдается, в частности, между неврастенией и неврозом перенесения, неврозом страха и истерией страха, ипохондрией и такими формами парафрении, как раннее слабоумие, паранойя. В качестве примера З. Фрейд ссылался на случай головной боли или боли в крестце и показал, что в результате сгущения и смещения она стала заместителем удовлетворения ряда либидозных фантазий или воспоминаний. Когда-то эта боль была реальной, являлась непосредственным токсическим симптомом, соматическим выражением либидозного возбуждения. Рассматривая этот случай З. Фрейд не утверждал, что все истерические симптомы имеют подобное ядро. Тем не менее он полагал, что именно благодаря либидозному возбуждению все нормальные и патологические телесные воздействия служат образованию симптомов истерии: они «играют роль той песчинки, которую моллюск обволакивает слоями перламутра».

В современной психоаналитической теории и практике редко используется понятие «актуальный невроз». Однако представления З. Фрейда о соматическом харатере симптомов тех заболеваний, которые он назвал актуальным неврозом, оказали влияние на разработку ряда концепций психосоматических расстройств. Так, некоторые диагностические критерии «панических расстройств» фактически во многом совпадают с теми, которые были использованы З. Фрейдом при описании приступов страха в статье «Об основании для отделения определенного симптомокомплекса от неврастении в качестве «невроза страха» (1895). Кроме того, его идеи о страхе как основной проблеме невроза, нашедшие отражение, в частности, в работе «Торможение, симптом и страх» (1926, в русском переводе «Страх»), где он провел различия между невротическим и реальным страхом, легли в основу понимания того, что в современном психоанализе рассматривается в качестве «невроза тревоги».

Вопросы и задания для самостоятельной работы:

А. Кто впервые ввел термин «невроз»? Какие расстройства относили к неврозам до исследований З. Фрейда?

Впервые понятие «невроз» было предложено в 1776 году шотландским врачом Кулленом, и с тех пор дискуссии о сущности этого заболевания, корнях его возникновения и механизмах формирования не перестали быть менее животрепещущими. Автор подчёркивал функциональную природу невроза и объединял этим понятием широкий круг страданий, зависящих от нарушения деятельности нервной системы и не сопровождающихся органической патологией каких-либо органов. На протяжении столетия врачи широко пользовались этим термином, включая в группу неврозов не только большинство нервных и психических болезней, но и некоторые соматические нарушения без стойких морфологических изменений.

Прогресс неврологии и психиатрии (связанный с относящимися к концу XIX в. исследованиями в области анатомии, гистологии, физиологии нервной системы), развитие учения о вегетативной нервной системе, биологических основах высшей нервной деятельности, а также успехи общей медицины привели к значительному совершенствованию клинической диагностики. Это, в свою очередь, послужило причиной исключения из группы неврозов большинства соматических, нервных и психических заболеваний, в том числе стёртых, начальных и малопрогредиентных форм.

Термин «невроз» стали связывать с представлением о функциональной природе страдания, а благодаря работам L. Strumpel (1878), G. Westphal (1880), J. Charcot (1888), P. Janet (1903), P. Dubois (1909) и других исследователей утвердилось мнение о психогенной обусловленности этого заболевания.

Однако это, конечно, не означает, что до Куллена неврозов вообще не существовало; их появление, как и появление болезней вообще, произошло вследствие грехопадения человека. Описание неврозов встречается уже в древнейших письменных источниках человечества. Так, в папирусах Кахун (ок. 1900 г. до Р. Х.) и Эберса (ок. 1700 г. до Р. Х.) содержатся данные о болезненных состояниях женщин, которые очень напоминают клинику истерического невроза.

Б. Дайте определения следующих понятий:

- органный невроз

Понятие “органный невроз” сопоставимо с терминами психовегетативный синдром, висецеровегетоневроз, функциональный синдром, нейроциркуляторная дистония. Существуют различные варианты “неврозов органов” :

• кардионевроз (кардиофобия, синдром Да Коста, псевдостенокардия)

• синдром гипервентиляции (гипервентиляционная тетания, дыхательная тетания Rossier, невротическое диспноэ)

• синдром кома в горле (страх глотания)

• синдром раздраженного желудка (нервная гастропатия, неязвенная диспепсия, невротические нарушения функции желудка)

• синдром раздраженного кишечника (эмоциональная диарея, функциональные запоры, синдром возбужденной толстой кишки, слизистая колика)

• психосоматический цистит (раздраженный мочевой пузырь) и т.д.

В современной клинической психиатрии доминирует концепция реализации психической патологии в сфере телесных расстройств: функциональные нарушения и болевые синдромы рассматриваются в ряду психопатологических нарушений при различных психических заболеваниях. Так, указывается на сопряженность функциональных нарушений внутренних органов с различными формами патологической тревоги, преимущественно – паническим и генерализованным тревожным расстройством, аффективными, в первую очередь – депрессивными расстройствами (соматическая циклотимия, вегетативная депрессия, соматовегетативный комплекс депрессии).

Функциональные расстройства также квалифицируются в рамках проявлений патологической динамики личности – так называемых психосоматических развитий. Соответственно вводятся понятия соматизированной тревоги, соматизированной депрессии, соматизированного типа личности.

Главной клинической характеристикой органных неврозов является хроническое течение с преимущественным выявлением соматоформных (функциональных) расстройств, топическая проекция которых ограничивается одним органом или одной органной системой, в случае кардионевроза – сердечно-сосудистой.

Сопутствующие функциональные нарушения других органов (например, дыхательной системы или желудочно-кишечного тракта) не исключают квалификации кардионевроза, если представлены единичными и преходящими симптомами.

Органные неврозы – это группа самостоятельных заболеваний. Топическая проекция органных неврозов (в отличие от конверсионных и других невротических структур, при которых локализация соматизированных симптомов изменчива или в известной степени случайна) имеет первостепенное значение, т.к. отражает не только специфику психосоматических расстройств, но и свойственные последним закономерности соотношений с психической и соматической патологией, динамики и клинического прогноза.

- Неврастения

Неврастени́я — психическое расстройство из группы неврозов, проявляющееся в повышенной раздражительности, утомляемости, утрате способности к длительному умственному и физическому напряжению. Впервые описана американским врачом Георгом Бирдом в 1869 году. Неврастения возникает обычно при сочетании психической травмы с чрезмерно напряжённой работой и физиологическими лишениями (хроническое недосыпание, отсутствие отдыха и т. п.). Возникновению неврастении способствуют ослабляющие организм инфекции и интоксикации (алкоголь, курение), эндокринные расстройства, недостаточное питание и др.

- актуальный невроз

- Этот термин использовался Фрейдом для обозначения определенных невротических симптомов, отличающихся от таковых при психоневрозах (истерии, фобиях и неврозе навязчивости) по трем основаниям:

- 1) причиной актуального невроза является сексуальная жизнь индивида в настоящее время (немецкое слово ' aktual ' означает 'нынешний'), в то время как психоневроз связан с событиями раннего детства; 2) этиология актуального невроза соматическая, психоневроза — психическая (симптомы актуального невроза представляют собой физиологические реакции в ответ на имеющиеся в настоящее время нарушения в сексуальной жизни и не предполагают участия психодинамических механизмов, участвующих в формировании симптомов при психоневрозах); 3) актуальные неврозы не поддаются психоаналитическому лечению.

- Из круга явлений, отнесенных Бирдом к неврастении, Фрейд в 1894 году выделил два, названных им актуальными неврозами: собственно неврастению и невроз страха. С собственно неврастенией, рассматриваемой Фрейдом как следствие неумеренной мастурбации, соотносятся такие симптомы, как усталость, головные боли, желудочно-кишечные нарушения, включая запоры, парестезии и проявления сексуальной слабости. Клиническая картина невроза страха включало раздражительность, беспокойство, состояния тревожного ожидания, приступы тревоги, фобии, головокружение, тремор, потливость, нарушения дыхания, тошноту, учащенное или неритмичное сердцебиение, диарею, нарушения сна. С точки зрения Фрейда, у пациентов с неврозом страха препятствия необходимым для индивида частоте, регулярности и качеству разрядки нарушают интеграцию психических и соматических функций во время полового акта. Отторжение соматического сексуального возбуждения от психической сферы предположительно блокирует либидо и трансформирует его в страх с автономными висцеральными и моторными проявлениями. Таким образом, концепция актуального невроза связывалась Фрейдом с его токсикологической теорией страха, предполагающей физиологическую (в противоположность первично психологической) основу возникающих симптомов.

- Несмотря на то что Фрейд никогда окончательно не расставался с понятием актуального невроза, сегодня это понятие уходит из аналитической нозологии, поскольку, хотя факторы настоящего и могут выступать в качестве причин ускорения событий, аналитик почти всегда способен обнаружить в симптоме символическое выражение предшествовавших конфликтов. Когда либидинозные потребности не находят выхода в связи с защитным конфликтом, могут появиться неспецифические симптомы; то есть психоневроз может сопровождаться своего рода вторичным актуальным неврозом. Современные клинические наблюдения показывают, что недостаток сексуального удовлетворения может приводить к раздражительности, напряженности, необъяснимой усталости и т.п. Наконец, следует отметить, что симптомы, сходные с проявлениями актуального невроза, причиной которого Фрейд считал неудовлетворение сексуальных потребностей, могут возникать и в результате защитного подавления агрессивности.

- Психоневроз

Представления о психоневрозе были выдвинуты З. Фрейдом в начале его исследовательской и терапевтической деятельности. Для описания некоторых психических расстройств он использовал первоначально термин «невропсихоз». Понятие «психоневроз» было введено З. Фрейдом для проведения различий между заболеваниями, в возникновении которых основную роль играет психический конфликт, и актуальными неврозами, связанными с соматическими расстройствами сексуальности. Если причина актуальных неврозов содержится в настоящем, то причина психоневрозов – в детских конфликтах. И хотя причиной обоих видов заболеваний являются, как считал З. Фрейд, сексуальные расстройства, однако при актуальных неврозах речь идет о расстройствах сексуальной жизни в данный момент, в то время как при неврозах – в событиях прошлого. Кроме того, в случае актуального невроза механизм образования симптомов ведет к соматическому их выражению, в то время как в случае психоза – к их символическому выражению.

Проведенное З. Фрейдом различие между психоневрозами и актуальными неврозами сохраняло свою значимость и в более поздних его работах. В «Лекциях по введению в психоанализ» (1916/17) он еще раз обратил внимание «на существенное различие между симптомами неврозов и психоневрозов». К актуальным неврозам он отнес неврастению, невроз страха и ипохондрию. К невропсихозам – истерию, фобии, невроз навязчивых состояний, то есть те расстройства, которые подпадают под категорию невроза переноса.

Психоневроз является следствием конфликта между сексуальными влечениями и существующими ограничениями, исходящими из Я и Сверх-Я. Психоневротические симптомы – своего рода компромиссные образования, отражающие функциональную направленность Я на примирение между Оно и Сверх-Я. В этом смысле психоневроз имеет общие точки соприкосновения с психозом. Однако, если при психозе связанная с проверкой реальности функциональная деятельность Я оказывается нарушенной, то при психоневрозе она сохраняет свою действенность.

В современном психоанализе проблема различия между неврозами и психоневрозами остается дискуссионной. Если учесть, что психоневрозы включают в себя нарциссические неврозы, которые, начиная с З. Фрей да и кончая некоторыми современными психоаналитиками, называют также психозами, то становится очевидной тенденция к использованию терминов «психоневроз» и «невроз» как близких друг другу, а подчас и взаимозаменяемых. Тем не менее не все психоаналитики придерживаются данной позиции. Во всяком случае часть психоаналитиков придерживается точки зрения, в соответствии с которой понятие психоневроза не тождественно понятию невроза, а психоневроз относится к одной из группы неврозов.

- травматический невроз

невротическое заболевание, симптомы которого развиваются после эмоционального шока и вызванного им переживания.

В психоанализе травматический невроз рассматривается, как правило, с точки зрения частичного повторения травматического события, повторяющегося переживания травмы, стереотипных сновидений и действий, отражающих фиксацию на травме. Подобное понимание травматического невроза имело место у З. Фрейда, который подчеркивал, что в основе данного заболевания лежит «фиксация на моменте травмы».

В «Лекциях по введению в психоанализ» (1916/17) З. Фрейд отмечал, что травматические неврозы особенно часто возникают во время войны, после железнодорожных крушений и других страшных жизненных катастроф. В своих сновидениях такие больные постоянно повторяют травматическую ситуацию. Создается впечатление, будто эти больные не покончили с подобной ситуацией, которая стоит перед ними как неразрешенная актуальная проблема.

По аналогии с травматичеким неврозом основатель психоанализа назвал травматическими переживания, на которых фиксированы нервнобольные. Вместе с тем он признавал, что в своей основе «травматические неврозы не то же самое, что спонтанные неврозы, которые мы обычно аналитически исследуем и лечим». З. Фрейд признавал также то, что ему не удалось рассмотреть эти заболевания с психоаналитической точки зрения. Он лишь выражал надежду на возможность объяснения в будущем природы и существа травматических неврозов.

В 1919 г. был опубликован труд «Психоанализ военных неврозов», предисловие к которому написал З. Фрейд и который содержал доклады К. Абрахама (1877–1925), Э. Джонса (1879–1958), Ш. Ференци (1873–1933) и других аналитиков, размышлявших над спецификой травматических неврозов. Год спустя в работе «По ту сторону принципа удовольствия» (1920) основатель психоанализа отмечал, что Первая мировая война дала повод к возникновению большого количества травматических неврозов и положила конец попыткам сводить это заболевание к органическому поражению нервной системы вследствие влияния механического воздействия. В связи с этим он писал, что «картина состояния при травматическом неврозе приближается к истерии по богатству сходных моторных симптомов, но, как правило, превосходит ее сильно выраженными признаками субъективных страданий, близких к ипохондрии или меланхолии, и симптомами широко разлитой общей слабости и нарушения психических функций».

З. Фрейд констатировал то обстоятельство, что психоаналитики еще не достигли полного понимания как военных неврозов, так и травматических неврозов мирного времени. Выяснилось, например, что картина болезни военных неврозов иногда возникает и без грубого участия механического повреждения. В свою очередь, в обыкновенном травматическом неврозе обнаружились две возможности: одна связана с тем, что основным этиологическим условием является момент внезапного испуга; вторая – с тем, что одновременно перенесенное повреждение препятствует возникновению невроза.

В бодрственном состоянии больные травматическим неврозом не уделяют много времени воспоминаниям о постигшем их несчастном случае. Во время сна они постоянно возвращаются в ситуацию катастрофы, приведшей к заболеванию. Если принять во внимание данное положение, то оно оказывается как бы противоречащим утверждению З. Фрейда, согласно которому сновидение является исполнением желания человека. В связи с этим основатель психоанализа пояснял: «Если мы не хотим, чтобы сны травматических невротиков ввели нас в заблуждение относительно тенденции сновидения исполнять желание, нам остается заключить, что в этом состоянии функция сна так же нарушена и отклонена от своих целей, как и многое другое, или мы должны были бы подумать о загадочных мазохистских тенденциях «я».

В работе «По ту сторону принципа удовольствия» З. Фрейд констатировал, что тема травматического невроза является «темной и мрачной». Позднее в рукописи «Очерк о психоанализе» (1938), опубликованной в 1940 г., он отмечал, что если невротическое заболевание начинается в раннем детстве, то применительно к травматическим неврозам их связь с детерминантами в детстве до сих пор не была прослежена. В качестве предположения З. Фрейд высказал следующую мысль: «Возможно, что такие заболевания, как травматические неврозы (вызванные чрезмерным испугом или сильным соматическим шоком, например, железнодорожным крушением, погребением под земляным обвалом и т. д.), являются исключением».

Некоторые психоаналитики полагают, что травматический невроз дает пациенту возможность ретроспективно справиться с травмирующим переживанием путем соответствующего воспроизведения его и последующей переработки. По мнению английского психоаналитика Ч. Райкрофта (р. 1914), нашедшему отражение в «Критическом словаре психоанализа» (1968), «травматические неврозы или спонтанно излечиваются, или становятся хроническими, или переходят в психоневрозы».

- смешанный невроз

невроз, характеризующийся наличием разнообразных симптомов.

Понятие смешанного невроза было использовано З. Фрейдом в его ранних работах. В частности, в написанной совместно с Й. Брейером работе «Исследование истерии» (1895) он отмечал, что встречающиеся обычно неврозы «следует в большинстве случаев обозначить как смешанные». При этом основатель психоанализа полагал, что часто встречающиеся смешанные неврозы образуются оттого, что причины их возникновения часто воспринимаются как состоящие из нескольких симптомов. Причины возникновения таких неврозов смешиваются ли случайно, или из-за каузальных отношений между событиями, из которых вытекают этилогические моменты психических заболеваний.

З. Фрейд считал, что в картине смешанных неврозов важно отделять долю истерии от доли неврастении, невроза тревоги и других видов неврозов, поскольку только в результате такого отделения можно говорить о целенаправленной терапии. При терапии речь идет о практических целях, об устранении всего состояния страдания, и, если истерия, например, встречается большей частью как смешанный невроз, то этот случай, по мнению З. Фрейда, похож на тот, который имеет место при смешанных инфекциях, где стоит задача сохранить жизнь, что не совпадает с борьбой против «одного возбудителя болезни».

- невротическое расстройство

Невротические расстройства - это психические расстройства без очевидной органической основы, при которых у больного может полностью сохраняться критика и адекватная оценка окружающей действительности, в результате чего он обычно не смешивает собственные болезненные субъективные ощущения и фантазии с объективной реальностью. Поведение может сильно изменяться, хотя обычно не выходит за рамки социально принятых норм. Дезорганизации личности нет. Основные проявления включают чрезмерную тревожность, истерические симптомы, фобии, обсессивные и компульсивные симптомы, депрессию.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА - функциональные (неорганические) нарушения психики, возникающие при воздействии на личность, организм человека стрессовых событий, являющихся психотравмирующими факторами.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Для навязчивостей (обсессий) характерно; насильственное возникновение у больных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, действий, движений при сознании их болезненности, критическом к ним отношении. Обсессивные мысли или размышления (умственная жвачка) — идеи, образы, влечения, которые стереотипно вновь и вновь приходят на ум больному, воспринимаются как собственные, не навязанные окружающими влияниями или лицами. Они всегда тягостны, больной пытается безуспешно сопротивляться им. Компульсивные действия или ритуалы — повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, которые не доставляют внутреннего удовольствия, не приводят к выполнению внутренне полезных задач; их смысл — в предотвращении каких-либо маловероятных событий, причиняющих вред больному. Обычно (не обязательно) такое поведение воспринимается бессмысленным. Человек предпринимает попытки сопротивляться ему. 75% больных страдают одновременно обсессиями и компульсиямии.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства.

Истерический невроз («конверсионная истерия») — группа психогенно обусловленных невротических состояний с соматовегетативными, сенсорными и двигательными нарушениями. Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с чертами психического инфантилизма с несамостоятельностью суждений, повышенной внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. Предрасполагает к истерическим реакциям неустойчивость вегетативной нервной системы, из-за чего возникают бурные соматические реакции, неадекватные психогенному раздражению. «Конверсия» (термин из психоанализа) — особый патологический механизм, обусловливающий трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления. «Диссоциация» — отщепление психических комплексов, приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от целостности психической жизни.

Невротические расстройства имеют динамический характер: невротические реакции, затем невротические состояния и далее невротическое развитие личности. Невротические реакции — кратковременные (не более 1 мес) расстройства, включают вегетативные, сенсомоторные, аффективные проявления при отсутствии борьбы за восстановление социального статуса. Они возникают в результате внезапного воздействия психотравмы (испуг, неожиданное сообщение о болезни близкого, измена, угроза наказания и т.д.), чаще встречаются в детском и подростковом возрасте. Появление оценки собственной болезни и соответствующего ей поведения свидетельствует о сформировавшемся неврозе. Учащение невротических реакций при длительности более 6 мес может привести к развитию невротического состояния. Невротическое развитие личности формируется при хроническом течении невроза. При этом перестраивается структура личности, появляются несвойственные ранее субъекту стереотипы поведения, эмоциональные реакции защитного плана — астенического, истерического, обсессивно-фобического, психастенического, аффективно-возбудимого, ипохондрического, субдепрессивного. Общие симптомы неврозов:

• - расстройство самочувствия: дискомфорт, головная боль, вялость, разбитость (особенно после сна), повышенная утомляемость, быстрая смена нормальной работоспособности упадком сил и «апатией», неосвежающий сон, неприятные ощущения в органах и частях тела с функциональными расстройствами их деятельности;

• эмоциональные расстройства: неустойчивость настроения, чувствительность, впечатлительность, раздражительность; взрывчатость, склонность к депрессивным реакциям, страхам и опасениям, бурные аффективные вспышки с эмоциональной истощаемостью, неадекватной эмоциональной реакцией силе раздражителя, недостаточностью волевого контроля;

• расстройства психических функций: памяти (забывчивость, чувство ослабления запоминания и воспроизведения); внимания (истощаемость, отвлекаемость или прикованность к неприятным ощущениям и воспоминаниям); мышления (неприятные навязчивые мысли пессимистического содержания, аффективное мышление), ощущения и восприятия (неприятные тактильные, болевые и другие ощущения, ослабление или потеря слуха, зрения), сознания (аффективно суженное сознание);

• расстройства эффекторно-волевой сферы и влечений: нарушение сексуальных функций, аппетита, инстинкта самосохранения, навязчивые действия;

• соматовегетативные и другие расстройства: повышенная потливость, приливы жара, усиленный дермографизм, тахикардия, лабильность пульса и артериального давления, поносы, запоры, недержание кала, тошнота, срыгивание и рвота, учащенное мочеиспускание и недержание мочи, одышка и затрудненное дыхание, функциональные парезы, параличи, потеря речи, заикание, тремор, тики.

- трансферентный невроз

трансферентный невроз — искусственный невроз, объединяющий различные проявления переноса. Он формируется в отношениях с психоаналитиком и представляет собой новую форму клинического невроза, прояснение которого приводит к открытию детского невроза.

В. Рассмотрите пути развития понятия «невроз» в психоаналитической нозографии.

В таблице, приведенной ниже, подытожено распространение понятия невроза в психоаналитической нозографии:

Актуальные неврозы Психоневрозы
Трансферентные Нарциссические
Актуальные неврозы Неврозы Нарциссические неврозы Психозы
Современная классификация Психосоматические расстройства Неврозы Психозы
  Маниакально-депрессивные состояния Паранойя шизофрения

Несмотря на то, что различные авторы по-разному подрасчленяют группу неврозов (например, фобия может выступать как разновидность истерии или как специфическое расстройство), все же в наши дни достигнуто значительное согласие по поводу клинической классификации невротических синдромов. Выявление так называемых "пограничных случаев"* современными клиницистами свидетельствует о том, что невроз, по крайней мере, в принципе, стал четко очерченной категорией. Кроме того, психоанализ чаще всего использует те клинические разграничения, с которыми согласно большинство психиатрических школ.

Г. Перечислите признаки психоневроза и актуального невроза. Что их объединяет и в чем состоят отличия между ними?

Существует три простых или «актуальных» невроза, а именно: неврастения, невроз страха и ипохондрия, и четыре психоневроза: конверсионная истерия, истерия страха, фиксационная истерия и невроз навязчивых состояний.

Но помимо этой этиологической разницы есть еще два различия между этими группами, ясно выступающие на первый план. 1) При неврозах в собственном смысле слова патогенные моменты оказывают свое воздействие как раз во время образования самих симптомов (моменты эти актуальны, этим объясняется и самый термин «актуальные неврозы»); что же касается психоневрозов, то этиологически важнейшие влияния относятся обычно к весьма давней поре, отделенной от настоящего промежутком во много лет; конечная причина актуальных неврозов относится к возмужалому периоду, при психоневрозах эту причину приходится искать в детстве. 2) Отдельные симптомы психоневрозов можно при исследовании случаев свести к некоторому определенному смыслу, который можно выразить исключительно с помощью психических средств; в единичных же симптомах актуальных неврозов ни одна из форм психологического анализа не в состоянии открыть какого либо психического значения.

Как уже сказано выше, нельзя провести абсолютно строгого отделения этих обоих видов неврозов друг от друга, особенно если иметь в виду клиническую точку зрения; и чем более растут наши знания о неврозах, тем это становится для нас яснее. Выяснилось, что на психическую вредность той же интенсивности разные люди реагируют не с одинаковой силой. Эти индивидуальные различия можно свести к психогенным влияниям в прошлом совершенно такого же характера, как и влияния, играющие роль при психоневрозах. Но это определенно стирает различие между обеими группами, сводит ее почти исключительно на различие в степени. В некоторых случаях психогенные влияния, относящиеся к давнему прошлому, играют столь большую роль, что актуальный невроз разыгрывается уже при таких психических вредностях, которые при нормальных условиях могли бы быть перенесены без всякого ущерба. Наоборот, в других случаях эти прежние влияния не играют какой нибудь иной роли, чем у людей нормальных, и взятые сами по себе не получили бы патогенного значения, если бы не физические вредности, достигшие (по своей интенсивности или продолжительности) таких размеров, которые ведут к развитию невроза, В дальнейшей группе случаев деятельность этих двух родов патогенных моментов сочетается и комбинируется, так что может встретиться затруднение при попытке определить степень участия тех или иных из них.

Д. Используя МКБ-10, соотнесите, по возможности, перечисленные там невротические расстройства психоневрозам, актуальным неврозам, псевдоневротическим формам психической патологии в психоаналитическом понимании.

* В МКБ-10 (современная классификация болезней) основным клиническим формам неврозов соответствуют: F44 – диссоциативные (конверсионные) расстройства; F48 – неврастения; F40-42 – тревожно-фобическое расстройство, другие тревожные расстройства и обсессивно-компульсивное расстройство.

«… неврозы сегодня по-научному называются так: «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Рассмотрим по определения составных частей современного понимания «невроза».

Невротические расстройства - это психические расстройства без очевидной органической основы, при которых у больного может полностью сохраняться критика и адекватная оценка окружающей действительности, в результате чего он обычно не смешивает собственные болезненные субъективные ощущения и фантазии с объективной реальностью. Поведение может сильно изменяться, хотя обычно не выходит за рамки социально принятых норм. Дезорганизации личности нет. Основные проявления включают чрезмерную тревожность, истерические симптомы, фобии, обсессивные и компульсивные симптомы, депрессию.

При всем многообразии выделения различных форм невротических синдромов общепризнанным считалось выделение (существование) трех* классических форм невроза в качестве основных - истерический невроз, неврастения (астенический невроз) и невроз навязчивых состояний (психастения).

Предполагалось, что неврозы – это психогенно обусловленные функциональные расстройства нервной системы, при которых в отличие от психозов человек сохраняет критическое отношение к болезни и не утрачивает способности руководить своим поведением. Истерическими реакциями или истерическим неврозом, обозначается ряд расстройств чувствительной и двигательной сферы. Чаще всего эти расстройства наблюдаются при истерии одной из распространенных разновидностей личностных расстройств (психопатий). При неврозе навязчивых состояний доминирующими в его клинической картине являются признаки навязчивости: навязчивые мысли, воспоминания, страхи, желания, действия, которые подчиняют себе весь образ жизни больного. Основным, что характеризует неврастению, являются признаки истощения, слабости нервной системы. В настоящее время невроз навязчивых состояний обозначают термином обсессивно–компульсивное расстройство.

Основная литература:

  1. Бауманн У., Перре М. Клиническая психология. – СПб: Питер, 2000.
  2. Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. – М.: МГУ, 2001.
  3. Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. - М.: Высшая школа, 1996.
  4. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). – СПб: Оверлайд, 1994.

Дополнительная литература:

  1. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. - т.1. – Киев: Сфера, 1999.
  2. Каннабих Ю. История психиатрии. – М.: ЦТР МГП ВОС, 1994.
  3. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. - М.: Академический проект, 2004.
  4. Бумке О., Шильдер П. Современное учение о неврозах / интернет-ресурс // www. psychiatry.ru/library/lib/

Тема 2. Понятие невротической структуры

Невротическая структура в отличие от понятия «невроз» характеризует особенности психической организации человека, отражающие его достижения в психосексуальном развитии, которые касаются Эдипова комплекса, и формирования объектных отношений, характеризующихся триангулярностью. В противоположность этому в случае психотической структуры доминирует отказ от реальности, либидо большей частью обращено на себя, доминируют первичные процессы. Пограничная структура личности связана с неустойчивым и дорогостоящим для Я усилием остаться вне двух линий развития, одна из которых оказывается преодоленной, а другая не может быть достигнута (Бержере Ж., 2001).

Вопросы и задания для самостоятельной работы:

А. Как Вы понимаете метафору, что психическая структура подобна кристаллу, и если «вследствие неких событий «кристалл» разбивается, это не может произойти иным образом, как по линиям напряжения, предустановленным в юном возрасте» (Ж. Бержере)?

Ф в «новых лекциях» говорит, что если мы уроним кусок минерала, имеющим кристаллическую форму, он разобьется, но не случайным образом: скол пройдет по линиям расщепления, границы и направления которого, хотя и невидимые до этого, уже своеобразным и незыблемым образом предопределены типом структуры.

Тоже самое относится к психической структуре, которая, начиная с рождения, (а безусловно и раньше), в соответствии с унаследованными определенными факторами, в особенности стиля взаимоотношения с родителями, в зависимости от случившихся фрустрация, травм и конфликтов, от защит, сформированных Я, чтобы оказывать сопротивление внутреннему и внешнему давлению, влечениям Оно и реальности, постепенно организуется индивидуальная психика, кристаллизуется совершенно также, как сложное химическое соединение, как минеральный кристалл, с определенными линиями расщепления, которые в дальнейшем не могут изменится.

Если в следствии некоторых событий «кристалл» разбивается, это не может произойти иначе как по линиям напряжения, предусмотренным в юном возрасте. у субъекта с невротич структурой может развиться только невроз, у субъекта с психотической структурой – только психоз.