Территориального общественного самоуправления

«__» _______________ 20__ г.

       Настоящая расписка выдана гр. __________________ (указать Ф.И.О. заявителя), предъявившему _______________________ (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность), в том, что им в _____________________ (уполномоченный орган местного самоуправления муниципального образования) подано заявление о регистрации устава территориального общественного самоуправления, осуществляемого на территории, установленной решением Совета депутатов _____________________ (наименование муниципального образования) № ___ от «___»______ 20 __ г., принятого решением ______________ протокол № ___ от «___»_____20__ г., к которому представлен следующий пакет документов: ___________________________________ (перечисляются полученные от заявителя документы).

Заявление и перечисленные документы подал:____________________ (Ф.И.О. и подпись заявителя).

Заявление и перечисленные документы принял: _______________ (Ф.И.О. и подпись сотрудника).

Дата выдачи документов «___»_____________20___г.

Решение получил: «___»_________20___г.________________________ (Ф.И.О. и подпись заявителя).

Решение выдал: «___»_____________20 ________________________ (Ф.И.О. и подпись сотрудника).