Самопроизвольный аборт

Частота самопроизвольного прерывания беременности варьирует в пределах 4-8%. Невынашивание беременности в сроки до 27 нед от­носят к самопроизвольным выкидышам (абортам), прерывание бе­ременности в сроки более 28 нед - к преждевременным родам (не­донашивание беременности). Самопроизвольные выкидыши по клиническому течению подразделяют на ранние (до 16 нед) и позд­ние (более 16 нед). Выделяют также привычное невынашивание в случаях прерывания беременности подряд 2 раза и более.

Этиология и патогенез. Наибольшее значение в этиологии не­вынашивания беременности имеют гормональные нарушения, осо­бенно недостаточность функции яичников и плаценты, встречаю­щиеся у 70-75% женщин. При этом дефицит эстрогенов у боль­шинства сочетается с недостаточностью продукции прогестерона. Функциональная недостаточность щитовидной железы, нарушение функции коры надпочечников, наследственные факторы также мо­гут служить причиной самопроизвольного выкидыша.

Установлено, что чем раньше происходит выкидыш, тем вероят­нее, что причиной его является нарушение хромосомного набора эмбриона.

Принято различать факторы, предрасполагающие (постоянно действующие) к возникновению самопроизвольного аборта. К ним относятся: инфекционные (хламидиоз, токсоплазмоз, микоплазмоз, листериоз, острые инфекции) и неинфекционные заболевания; на­рушения функции желез внутренней секреции, обмена веществ, ве­гетативной нервной системы; нарушения питания и гиповитаминозы; заболевания крови; изоантигенная несовместимость крови суп­ругов; хронические соматические заболевания (пиелонефрит, гипер­тоническая болезнь, пороки сердца); опухоли и аномалии развития половых органов; патология оплодотворенной яйцеклетки; последс­твия абортов; физические и психические травмы и др.

К группе риска по угрозе прерывания беременности относят женщин, имевших 2 или более выкидыша в прошлом. Факторами риска также являются:

- продолжительное бесплодие в анамнезе, гормональная стиму­ляция овуляции или резекция яичников, которые предшествовали наступлению беременности;

- наличие экстрагенитальной патологии и эндокринопатий;

- ожирение, несбалансированное питание, функциональные на­рушения органов пищеварения;

- общий генитальный инфантилизм, часто сочетающийся с фун­кциональным и анатомическим недоразвитием половых органов и недостаточностью эндокринной, сосудистой и других систем орга­низма;

- аномалии развития и опухоли половых органов, которым обыч­но сопутствует гипофункция яичников;

- артефициальные аборты в анамнезе, ведущие к возникновению вторичной недостаточности функции яичников, эндометрия, истмического отдела матки;

- воспалительные заболевания внутренних половых органов, ко­торым сопутствуют нейроэндокринные нарушения;

- острые и хронические инфекционно-аллергические болезни;

- влияние химических факторов, вибрации и других профессиональных вредностей.

Клиника. Принято выделять 5 стадий течения самопроизволь­ного аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт «в ходу», неполный и полный аборт.

При угрожающем аборте больных беспокоят тянущие боли и ощущение тяжести в низу живота при отсутствии кровянистых вы­делений, величина матки соответствует сроку беременности, наруж­ный зев закрыт.

Начавшийся аборт характеризуется схваткообразными болями в низу живота и небольшими кровянистыми выделениями, величина матки соответствует сроку беременности, открытие наружного зева небольшое. При угрожающем и начавшемся аборте возможно со­хранение беременности.

Аборт «в ходу» проявляется сильными схваткообразными боля­ми в низу живота в сочетании с кровотечением, матка плотная, по величине меньше, чем должна быть при действительном сроке бере­менности, цервикальный канал открыт, плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влага­лище. Сохранение беременности невозможно.

Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки плодного яйца или его частей, небольшими тянущими болями в ни­зу живота и кровянистыми выделениями, которые могут быть про­должительными, умеренными или обильными, канал шейки матки приоткрыт, величина матки не соответствует сроку беременности.

При полном аборте больная жалоб не предъявляет, матка плот­ная, нормальных размеров, шеечный канал закрыт, кровянистых вы­делений нет, что бывает крайне редко.

Самопроизвольный поздний выкидыш клинически проявляется схваткообразной или ноющей болью в низу живота, периодическим напряжением матки и, реже, кровянистыми выделениями, протекает по типу родов: раскрытие шейки матки, излитие околоплодных вод, рождение плода и последа.

При выявлении больных, относящихся к группе риска по невы­нашиванию беременности, а также при наличии клинических про­явлений угрозы прерывания беременности пациентки должны быть госпитализированы в гинекологические отделения для обследова­ния и лечения.

Диагностика основывается на клинической картине, данных ги­некологического осмотра, а также на результатах ультразвукового и гормонального исследований.

Кольпоцитологическая картина мазка во время беременности имеет свои особенности и помогает в диагностике угрозы прерыва­ния беременности в I и II триместрах. При нормально развивающей­ся беременности первые 2-3 нед картина влагалищного мазка носит характер «предменструального». Постепенно клетки группируются в скопления, количество поверхностных клеток уменьшается, появ­ляются ладьевидные клетки.

Большое значение в ранней диагностике угрожаемых состояний имеет радиоиммунологический метод определения в сыворотке крови и моче хорионического гонадотропина (ХГ), секреция которого начина­ется после имплантации плодного яйца, то есть с 10-го дня после ову­ляции. Определение плацентарного лактогена помогает в диагностике функционального состояния плаценты. Экскреция прегнандиола в мо­че и прогестерона в сыворотке крови имеет значение для диагностики угрозы прерывания беременности, а также для контроля эффективнос­ти лечения. Диагностическое определение величины экскреции эстриола особенно важно для диагностики нарушений фетоплацентарной системы и угрожаемых состояний при беременности.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, безвредным методом исследования и позволяет проводить динами­ческое наблюдение за прогрессированием беременности. Угроза ее прерывания характеризуется наличием локального утолщения миометрия, возникающего вследствие повышенного тонуса матки. В слу­чае начавшегося выкидыша определяется отслойка плодного яйца с образованием ретроплацентарной гематомы. К дополнительным при­знакам угрозы прерывания беременности относится снижение ректальной температуры ниже 37 °С. Изменения результатов вышепере­численных диагностических исследований как при наличии, так и при отсутствии клинических проявлений угрозы прерывания бере­менности являются показанием для госпитализации.

Лечение. При угрозе прерывания беременности лечение должно быть комплексным и проводиться в стационаре. Необходим пос­тельный режим, назначаются седативные средства (настойка пус­тырника и отвар валерианы), витамин Е, токолитики (М-холинолитики - метацин, β-адреномиметики - партусистен, гинепрал), антипростагландиновые препараты (индометацин). Корригирующую гормональную терапию проводят под контролем кольпоцитограммы или уровня гормонов в крови (прогестерон, дюфастон, утрожесталь, 17-ОПК, хориогонин или профази).

Немедикаментозные средства включают иглорефлексотерапию, эндоназальную гальванизацию, электрорелаксацию матки.

При истмико-цервикальной недостаточности показана ее хирур­гическая коррекция — наложение циркулярного шва по Широдкару.

В случае начавшегося аборта при необильных кровянистых вы­делениях возможно сохранение беременности. Поэтому назначают такую же терапию, как при угрожающем аборте. Если начавшийся аборт сопровождается обильными кровянистыми выделениями, то сохранение беременности невозможно. Показано срочное выскабли­вание полости матки с целью остановки кровотечения.

При аборте «в ходу» и неполном аборте необходимо выскаблива­ние полости матки с целью остановки кровотечения, удаление плод­ного яйца или его остатков и сгустков крови для предотвращения инфицирования. Профилактические мероприятия при угрозе невынашивания бе­ременности проводят вне и во время беременности. Все женщины после самопроизвольного аборта подлежат диспансерному наблю­дению, включающему специальное обследование (тесты функцио­нальной диагностики, гистеросальпингография, ультразвуковое ска­нирование, бактериологическое, вирусологическое, иммунологи­ческое и генетическое исследования) и лечение выявленных откло­нений.

Беременных женщин из группы риска по невынашиванию, гос­питализируют с лечебно-профилактической целью до появления клинических признаков угрозы прерывания (за 2 нед до сроков, предшествующих выкидышам).

Ситуационная задача

Больная А., 25 лет, поступила в стационар с жалобами на схваткооб­разные боли в низу живота, кровянистые выделения из влагалища и увеличение их в течение 2 дней, головокружение, слабость. В анам­незе 2 родов без осложнений, последняя менструация 3 мес. назад. За неделю до появления болей перенесла грипп.

При поступлении: кожные покровы больной бледные, АД 100/60 мм рт. ст., тахикардия, из влагалища обильные кровянис­тые выделения, матка увеличена до 8 нед беременности, плотно­ватая, безболезненная, цервикальный канал открыт.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании задержки месячных (последняя менструация была 3 мес. назад), кли­нического симптомокомплекса - наличия боли и маточного кровоте­чения, гинекологического осмотра. Причиной выкидыша могла быть вирусная инфекция, так как больная перенесла грипп.

Диагноз: неполный аборт при 12 нед беременности.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. В связи с обильным кровотечением из половых путей показано сроч­ное выскабливание полости матки с целью удаления остатков плод­ного яйца и остановки кровотечения. Больную на каталке следует перевезти в малую операционную, вызвать анестезиолога, начать введение кровезамещающих растворов и выполнить выскабливание полости матки под наркозом.